Вирусиндуцированная бронхиальная астма у детей


особенности течения и лечебная тактика uMEDp

В статье показана роль респираторной вирусной инфекции у больных бронхиальной астмой: эпидемиология вирусиндуцированной астмы, патогенетические механизмы, тактика лечения. Представлены данные о месте и роли антилейкотриеновых препаратов в лечении вирусиндуцированной астмы.

Таблица. Зависимость клинических проявлений от возраста, факторов риска и типа вируса

Респираторная вирусная инфекция является одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей, и может быть как триггером обострения бронхиальной астмы (БА), так и этиологическим фактором, формирующим БА у предрасположенных к ней людей.

По данным эпидемиологических исследований, 75–80% обострений БА связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В 89% случаев вирусная инфекция у больного астмой вызывает ее обострение [1]. То есть из десяти пациентов с астмой, заболевших респираторной вирусной инфекцией, у девяти усиливаются симптомы астмы. Существует корреляция (особенно выражена у детей) между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением БА [2]. Более чем у 40% детей от четырех до 12 лет, страдавших БА, через восемь недель после ОРВИ сохранялась РНК риновируса. Речь идет о детях, у которых приступы астмы носили более тяжелый характер [3]. Кроме того, установлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией [4].

На фоне риновирусной инфекции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания, повышается уровень эозинофилов в крови и эозинофильная инфильтрация слизистой бронхов [5]. Респираторная вирусная инфекция может способствовать развитию сенсибилизации. В то же время дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к частым острым респираторным заболеваниям. При этом спектр возбудителей ОРВИ у пациентов с аллергической патологией значительно шире и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии [6].

В 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology – ЕААCI) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergology, Asthma and Immunology – ААААI) предложили выделять четыре фенотипа БА у детей старше двух лет – аллергениндуцированную, вирусиндуцированную, астму физического напряжения и неопределенную астму. В частности, вирусиндуцированной называют астму, связанную с респираторной вирусной инфекцией. Вместе с тем необходимо понимать, что подобное деление условно, ОРВИ может вызвать обострение при любой форме астмы. В клинической практике нередки ситуации, когда у ребенка с атопией (аллергическим ринитом или атопическим дерматитом либо латентной бытовой сенсибилизацией) первый приступ удушья возникает на фоне вирусной инфекции. Впоследствии, в ближайший год или несколько лет, обострения астмы возникают только на фоне ОРВИ. В таких случаях, особенно когда не проведено аллергологическое обследование, у врача складывается впечатление, что это тип астмы, который ранее называли инфекционно-аллергическим или инфекционно-зависимым. Как следствие – неправильный выбор тактики ведения пациента.

Свистящее дыхание способны вызывать различные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), риновирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и др. Как правило, у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции становятся риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae [7]. У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет РСВ – РНК-вирус семейства Paramixoviridae [8]. Клинические проявления зависят от возраста, факторов риска и типа респираторного вируса (см. таблицу).

Результаты крупного проспективного исследования [9] показали, что бронхиолит, вызываемый РСВ, является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии у детей в возрасте до трех лет. Обструкция у детей раннего возраста, спровоцированная РСВ, при повторном инфицировании не у всех вызывает свистящие хрипы, тем не менее рассматривается как фактор риска возникновения астмы. Риск максимален при отягощенном аллергологическом семейном анамнезе и генетической предрасположенности к БА. Однако РСВ провоцирует формирование астмы и в отсутствие атопии [10].

В тех случаях, когда БА дебютирует после респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, можно выделить дополнительные предрасполагающие факторы: курение матери, наличие у нее БА, повышенный уровень общего иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови [11].

Патогенетические механизмы

Эксперты Европейского респираторного общества (European Respiratory Society – ERS) определили наиболее значимые факторы, способствующие развитию вирус­индуцированной БА:

  • генетические особенности, детерминирующие восприимчивость организма к тяжелым вирусным инфекциям;

  • нарушения во врожденном и адаптивном иммунном ответе на вирусную инфекцию [12].

В частности, наблюдается дефицит продукции эпителиальными клетками антивирусных интерферонов (ИФН) 1-го типа – ИФН-альфа и ИФН-бета. Клетки астматических пациентов продуцируют в 2,5 раза меньше ИФН-бета. Имеет также место дефицит ИФН 3-го типа – ИФН-лямбда.

Перечислим основные непосредственные механизмы обострения БА на фоне вирусной инфекции:

  • увеличение гиперреактивности дыхательных путей;

  • неспецифические и специфические иммунные механизмы. На фоне ОРВИ наблюдается усиление сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам, а также образование специфических противовирусных IgE. Уровень общего IgE при ОРВИ возрастает у пациентов с атопией и не изменяется у лиц, не страдающих атопическими заболеваниями [13]. В ряде случаев можно выявить только местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах и бронхоальвеолярном лаваже. Респираторные вирусные инфекции способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию;

  • нарушение нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы за счет снижения функциональной активности M2-рецепторов и M2-независимых факторов, увеличение высвобождения нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы, снижение продукции NO;

  • структурно-механические изменения стенки бронхов (утолщение бронхиальной стенки, заполнение просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом).

Все указанные механизмы в большинстве случаев взаимосвязаны.

Увеличение уровня гиперреактивности бронхов при респираторной вирусной инфекции – основной фактор, приводящий к бронхообструкции. Гиперреактивность обычно развивается и у здоровых людей во время острой инфекции [14] и усиливается не только на фоне непосредственного влияния вируса, но и в результате аллергического воспаления, индуцированного ОРВИ.

В.И. Пыцкий считает, что роль вирусной, особенно респираторно-синцитиальной, инфекции в раннем детском возрасте скорее всего сводится к «отбору» и подготовке к развитию БА у детей c генетически детерминированной гиперреактивностью бронхов. Если не найдется подходящего причинно-значимого фактора или условий для реализации его действия, имеющаяся гиперреактивность будет существовать без прогрессирования в БА [15].

В настоящее время особое значение при формировании сенсибилизации придается гистогематическим барьерам, в частности нарушению барьерной функции слизистых оболочек различного генеза [16]. По мнению И.С. Гущина, состояние гистогематических барьеров, а именно кожи и слизистых оболочек, считается фактором, «делающим ненужным или, напротив, вынуждающим отреагировать аллергическим ответом». В связи с этим роль вирусной инфекции при формировании респираторной сенсибилизации может быть одной из главных. Эпителиальные клетки дыхательных путей – первая мишень респираторной вирусной инфекции. Известно выраженное цитопатическое действие на эпителий, оказываемое вирусами гриппа и РСВ, что приводит к функциональным изменениям как самого эпителия, так и дыхательной мускулатуры.

Кроме того, вследствие повреждения эпителия бронхов обнажаются окончания нервных волокон, которые под действием поллютантов и воспалительных медиаторов выделяют брон­хоконстрикторные нейропептиды.

Естественно, роль дыхательного эпителия не сводится только к функции механического барьера. Эти клетки играют центральную роль в вирусной модуляции воспалительного процесса при БА, прежде всего через выход разноообразных цитокинов, хемокинов и факторов роста. В сочетании с аллергеном респираторная вирусная инфекция усиливает степень воспаления дыхательных путей.

В воспалении нижних дыхательных путей, ассоциированном с риновирусной инфекцией, участвуют эозинофилы [15]. У больных астмой эозинофилия, развивающаяся на фоне ОРВИ, сохраняется и в периоде реконвалесценции [14, 17]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов, в том числе липооксигеназных метаболитов арахидоновой кислоты – лейкотриенов (LT). Способностью активировать эозинофилы, а также увеличивать уровень LTС4 в назальном секрете больных астмой обладают риновирус и РСВ [18, 19]. В то же время повышение уровня эозинофилов после аллергенной провокации у больных астмой намного существеннее, чем при вирусиндуцированном обострении. Респираторная вирусная инфекция способствует большему притоку в дыхательные пути нейтрофилов и характеризуется нейтрофильной инфильтрацией в сочетании с дегрануляцией эозинофилов [1], то есть приводит к смешанному, эозинофильно-нейтрофильному воспалению.

Лечебная тактика

Лечение вирусиндуцированного обострения БА можно разделить на два основных направления – лечение респираторной вирусной инфекции и противоастматическую терапию.

Специфических противовирусных препаратов, влияющих на респираторные вирусы, таких как ацикловир при герпетической инфекции, в настоящее время нет. Как правило, лечение вирусной инфекции заключается в создании оптимальных условий больному, его иммунной системе для естественного выздоровления. У каждого пациента и врача есть собственный набор домашних средств для лечения ОРВИ (теплое питье, чай с малиной и т.д.). При необходимости используются жаропонижающие средства. Но не следует забывать, что в случае «аспириновой» астмы или при сочетании астмы и полипозного риносинусита прием входящих в набор домашних средств нестероидных противовоспалительных препаратов, равно как и природных салицилатов, противопоказан. Надо также учитывать, что ОРВИ протекает у больного с хронической респираторной патологией (бронхиальной астмой), поэтому в некоторых ситуациях возможно применение противовирусных препаратов, иммуномодуляторов, антибактериальных средств (при развитии вторичной бактериальной инфекции).

Лечение бронхиальной астмы исходя из степени ее тяжести и клинических рекомендаций и стандартов лечения (базисная терапия, бронхолитическая, муколитическая) в большинстве случаев предусматривает повышение дозы базисного препарата (если базисная терапия проводилась до ОРВИ) либо использование более эффективного средства базисной терапии.

В настоящее время самым эффективным средством базисной противовоспалительной терапии, входящим в стандарты лечения БА, признаны глюкокортикостероиды (ГКС). Однако однозначных данных о том, что адекватная базисная терапия способна предотвратить вирусиндуцированное обострение астмы, нет. В Клиническом руководстве по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей ERS и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Disease – ESCMID) сказано, что не существует доказательств эффективности регулярного приема каких-либо препаратов с целью предотвращения эпизодов вирусной бронхообструкции. Не указано и на то, что лечение обычной ОРВИ антибиотиками или противовирусными препаратами не предотвращает инфекцию нижних дыхательных путей.

Как показали результаты исследований, применение будесонида в основной группе пациентов уменьшало выраженность свистящих хрипов в дневное и ночное время по сравнению с контрольной группой, но различия были незначительны [20]. Терапия будесонидом в течение четырех месяцев не предотвращала развитие эпизодов свистящих хрипов в большей степени, чем плацебо [21].

Аналогичные данные получены для беклометазона дипропионата. По сравнению с плацебо беклометазона дипропионат улучшал легочные показатели, но не показывал клинически значимого преимущества у детей школьного возраста при вирусиндуцированном обострении БА [22].

В другом исследовании беклометазона дипропионат по сравнению с тербуталином у детей дошкольного возраста более существенно снижал выраженность дневных и ночных симптомов. Однако длительность сохранения симптомов и потребность в бронхолитической терапии при назначении беклометазона существенно не изменились [23].

Вместе с тем у некоторых пациентов антилейкотриеновые препараты более эффективны (в отношении улучшения спирометрических показателей и контроля БА), чем ингаляционные ГКС [24].

Кроме того, в 2010 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по лечению и профилактике БА), анализируя недостаточную эффективность ступенчатого подхода к терапии у ряда больных, выделили два основных фенотипа БА – с эозинофильным (ИГКС эффективны) и нейтрофильным (ИГКС менее эффективны) воспалением. Как уже отмечалось, при вирусиндуцированном обострении имеет место нейтрофильный компонент воспаления. По данным исследования in vitro, монтелукаст (блокатор LT-рецепторов) может влиять на нейтрофильное воспаление по механизму, не связанному с блокадой цистеиниловых LT-рецепторов, – за счет неспецифического ингибирования циклических нуклеотидных фосфодиэстераз, результатом которого является цАМФ-зависимое подавление провоспалительной активности нейтрофилов [25].

Все это говорит о том, что в лечении вирусиндуцированной астмы антилейкотриеновые препараты играют существенную роль. Наиболее удобным и часто используемым считается монтелукаст. Его можно использовать как альтернативу ингаляционным ГКС (иГКС) при нетяжелых формах астмы, а также как дополнительное средство базисной терапии к иГКС (такая комбинация позволяет уменьшить необходимую дозу ГКС). Кроме того, монтелукаст показан при стероидофобии. Поскольку препарат принимается перорально, его могут использовать пациенты, не способные пользоваться ингалятором.

Клиническая эффективность препарата Синглон

Дженериком с доказанной биоэквивалентностью оригинальному монтелукасту является Синглон (компания-производитель «Гедеон Рихтер», Венгрия). Препарат используется один раз в сутки: у детей от двух до пяти лет жевательные таблетки в дозе 4 мг, у детей 6–14 лет – также жевательные таблетки в дозе 5 мг, у подростков с 15 лет и у взрослых – в дозе 10 мг.

Эффективность Синглона была изучена в рандомизированном проспективном трехмесячном исследовании у 30 взрослых пациентов со среднетяжелым течением бронхиальной астмы [26]. Пациентам основной группы к стандартной базисной потивоастматической терапии (иГКС + бета-2-агонист длительного действия) добавляли Синглон 10 мг/сут. При сравнении с пациентами контрольной группы (только стандартная базисная терапия) отмечалось уменьшение частоты обострений астмы, увеличение продолжительности межприступного периода, а также снижение суточных колебаний пиковой скорости воздушного потока.

В педиатрической практике клиническая эффективность Синглона исследована у 250 детей с острым обструктивным бронхитом и БА в остром периоде [27]. Основную группу составляли 115 детей, принимавших Синглон. В контрольную группу были включены 135 пациентов, получавших терапию бета-2-агонистами. На фоне применения препарата Синглон в 87% случаев при обструктивном бронхите и в 67% случаев при астме сократилось количество используемых медикаментов. Эффективность Синглона, подтвержденная данными физикального обследования, лабораторными и спирографическими показателями, при БА составила 83%. Отмечалась хорошая переносимость и безопасность препарата (общее количество побочных эффектов менее 2%).

Таким образом, препарат Синглон можно рекомендовать в составе терапии БА у детей и взрослых.

umedp.ru

Лечение и профилактика вирусиндуцированной бронхиальной астмы у детей uMEDp

С препаратами рекомбинантных интерферонов, в том числе отечественным препаратом ВИФЕРОН®, связаны принципиально новые подходы к лечению многих заболеваний. ВИФЕРОН® повышает иммунитет и защищает от инфекций. Перспективным представляется применение препарата в комплексном лечении бронхиальной астмы в стадии ремиссии у детей, часто и/или длительно болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями, в качестве одной из мер вторичной профилактики заболевания и для первичной профилактики бронхиальной астмы у детей из группы высокого риска ее развития. Этот высокоэффективный и относительно недорогой препарат российских производителей удостоен многих отечественных и международных наград, в том числе Золотой медали Международного салона инвестиций и инноваций, диплома и медали Международной академии авторов научных открытий и изобретений. Эффективность и безопасность препарата высоко оценена как врачами, так и пациентами.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном росте численности больных бронхиальной астмой (БА) в мире, особенно за последние два десятилетия. Стремительно растет количество детей, страдающих этим заболеванием с раннего возраста. Увеличивается процент детей с тяжелой формой БА [1–4].

В настоящее время разработана и внедрена комплексная противовоспалительная (базисная) терапия БА, выбор которой зависит от степени тяжести заболевания и степени контроля над его течением. В то же время острые респираторные инфекции значительно снижают эффективность базисной терапии, способствуют развитию частых обострений БА, ухудшают течение, прогноз и исход заболевания. Инфекционный процесс может стать триггером приступа бронхоспазма, а возбудитель – причинно-значимым аллергеном. Некоторые инфекционные патогены (вирусы, хламидии, микоплазмы) могут активно влиять на иммунный ответ ребенка, способствуя, с одной стороны, вторичному инфицированию дыхательных путей, с другой – увеличению бронхиальной гиперреактивности и развитию бронхоспазма. Кроме того, больные с атопической формой БА предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций [5–7].

Данные литературы последних лет свидетельствуют, что повторные респираторные инфекции в раннем детском возрасте повреждают незрелую систему иммунитета в виде возможной активации клона Т-хелперов 2-го типа (Th3) и угнетения клона Т-хелперов 1-го типа (Th2), а также подавления супрессорной функции Т-лимфоцитов. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей могут способствовать гиперпродукции иммуноглобулина E, снижению синтеза интерферона (ИФН) гамма, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Таким образом, респираторная инфекция относится к фактору риска, который может не только обусловливать развитие БА в детском возрасте, но и провоцировать обострение болезни [5, 8–10].

Больные БА имеют предрасположенность к рецидивированию респираторных инфекций. У них отмечается снижение противовирусной и противомикробной защиты, что в определенной мере связано с наличием дисрегуляторных нарушений в системе ИФН [5, 11, 12].

Так, J.P. Huber и соавт. с использованием новейших технологий оценивали регулирующее влияние системы ИФН на функции Th3-клеток и фактора транскрипции GATA3 [13]. Как известно, Тh3-клетки выступают медиаторами при аллергии и астме и регулируют течение воспаления при аллергических реакциях. Кроме того, интерлейкин (ИЛ) 4, основной медиатор Th3, обеспечивает дифференцировку Th3, вызывая высвобождение фактора транскрипции GATA3, а фенотип Th3 в свою очередь стабилизирует GATA3. Авторами было установлено регулирующее влияние на течение аллергического воспаления не только ИФН-гамма, но и ИФН 1-го типа (ИФН-альфа/бета), которые блокируют формирование Th3 и тормозят секрецию цитокинов Th3-клеток. Этот отрицательный регуляторный механизм действовал в человеческих CD4+T-клетках и был селективным к ИФН 1-го типа. Ни ИФН-гамма, ни ИЛ-12 не являлись медиаторами подобного торможения. ИФН-альфа/бета блокирует секрецию цитокинов при ингибиции GATA3 во время развития Th3-клеток и у полностью коммитированных Th3-клеток. Смещенное выделение GATA3, провоцируемое ретровирусом, не преобладает над вызванной ИФН-альфа/бета ингибицией коммитированных Th3-клеток. Авторы сделали вывод, что этот неизвестный ранее отрицательный регуляторный механизм ИФН 1-го типа человека в блокировании Th3-клеток имеет потенциал в перспективном лечении атопии и астмы.

Изучение интерферонового статуса у детей с БА давно привлекало как отечественных, так и зарубежных ученых [5, 8, 10, 14]. Результаты проведенного нами клинического исследования показали, что у 83,3% пациентов с БА в период ремиссии заболевания имелись нарушения функционирования системы ИФН. Это выражалось в снижении способности к синтезу ИФН-гамма у 72,9% детей, снижении продукции ИФН-альфа у 50% больных и синтеза как ИФН-альфа, так и ИФН-гамма у 39,5% детей. Интерфероновый статус детей с БА из группы часто болеющих острыми респираторными инфекциями характеризовался еще более низким «стартовым» уровнем ИФН-продуцирующей функции клеток [5]. Следовательно, выявленная нами дисфункция системы ИФН может быть одним из важных патогенетических звеньев, а проведенное нами исследование позволило разработать теоретические предпосылки для создания схем целенаправленной первичной профилактики БА у лиц, генетически предрасположенных к развитию атопии, и вторичной профилактики БА у детей.

Таким образом, результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что у детей с БА имеет место нарушение функционирования системы ИФН. Полученные данные послужили основанием для разработки ряда новых подходов к комплексному лечению и профилактике БА с использованием препаратов ИФН [14–16].

Проведено рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности препарата ВИФЕРОН®, который был включен в комплексную терапию 30 детей с БА в период ремиссии. 18 детей из группы контроля получали плацебо (суппозитории из масла какао). Группы были сравнимы по половозрастным характеристикам и тяжести течения заболевания. Среднетяжелая форма БА отмечалась у половины больных. Пациенты с тяжелыми и легкими формами распределились приблизительно поровну. Все дети получали базисную терапию БА в соответствии с тяжестью заболевания.

ВИФЕРОН® представляет собой комплекс рекомбинантного интерферона-альфа-2b и препаратов антиоксидантного действия (альфа-токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты) в ректальных суппозиториях. ВИФЕРОН® характеризуется противовирусным, иммуномодулирующим и протективным эффектами. Препарат не обладает побочными действиями рекомбинантных ИФН, вводимых парентерально, к нему не вырабатываются инактивирующие антитела. ВИФЕРОН® официально разрешен фармакологическим комитетом Минздрава России к применению у детей, включая новорожденных и недоношенных. Препарат выпускается в виде мази, геля и суппозиториев четырех видов, различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного ИФН: 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 и 3 млн МЕ в одной свече. Форма введения препарата в виде ректальных суппозиториев обеспечивает его эффективность при приеме с интервалом 12 часов и признана более удобной в педиатрии по сравнению с парентеральными способами введения.

Схема лечения: в период вне обострения БА препарат ВИФЕРОН® в комплексной терапии применяли два раза в сутки через 12 часов десять дней ежедневно, затем четыре недели – через день. ВИФЕРОН® 150 000 МЕ назначали детям в возрасте до семи лет. Дети старше семи лет применяли ВИФЕРОН® 500 000 МЕ.

Мониторинг интерферонового статуса, проведенного в динамике, показал, что спустя шесть недель у всех детей уровень суммарного ИФН сыворотки оставался в пределах возрастной нормы. Повышение способности к продукции ИФН-альфа отмечалось у большинства детей, в терапию которых был включен препарат ВИФЕРОН®. Через шесть недель от начала терапии у 81,4% пациентов уровень этого показателя приблизился к среднему уровню здоровых детей. Наилучший эффект был достигнут у детей, часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). У детей с БА, получавших плацебо, достоверной динамики продукции ИФН-альфа не зафиксировано. Проведенное исследование не выявило достоверного повышения продукции ИФН-гамма у детей, получавших ВИФЕРОН®, и у всех детей группы плацебо. Однако у части детей, применявших препарат ВИФЕРОН®, имела место тенденция к повышению этого показателя, наиболее выраженная у дошкольников. Через три месяца от начала терапии ВИФЕРОНОМ способность к продукции ИФН-альфа у 62,5% детей, больных БА, соответствовала таковой здоровых детей. К шестому месяцу от начала терапии у 70,8% детей показатели интерферонового статуса вернулись к исходному уровню.

Клиническое наблюдение детей, получавших ВИФЕРОН®, проводилось в течение шести месяцев и включало ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (у детей старше шести лет), оценку частоты и тяжести обострений БА, частоту ОРВИ. Катамнестическое наблюдение выявило протективный эффект препарата ВИФЕРОН® у детей с БА в отношении острых респираторных заболеваний. Установлено, что использование препарата ВИФЕРОН® у детей с БА способствовало уменьшению частоты ОРВИ в четыре раза, снижению частоты обострений БА на фоне ОРВИ в 3,4 раза, что положительно влияло на течение БА. Период ремиссии у этих больных увеличивался до четырех – шести месяцев, клинически приступы БА протекали в более легкой форме.

Побочных эффектов или нежелательных явлений в процессе терапии препаратом ВИФЕРОН® не наблюдалось. Результаты исследования служат убедительным обоснованием высокой эффективности препарата ВИФЕРОН® в терапии атопической БА у детей.

Многолетние клинические наблюдения и разработка оригинальных схем терапии (патенты на изобретение № 2271828 и 2456020) позволяют рекомендовать включение препарата ВИФЕРОН® в комплексную (базисную, соответствующую степени тяжести и степени контроля над течением заболевания) терапию вирусиндуцированной БА у детей.

Таким образом, новые научные технологии, внедряемые в широкую практику здравоохранения, доступны и высокоэффективны. Использование препаратов рекомбинантных ИФН, в том числе отечественного препарата ВИФЕРОН®, считается принципиально новым подходом к лечению многих заболеваний. ВИФЕРОН® повышает иммунитет и защищает от инфекций. Использование препарата является перспективным в комплексном лечении БА в стадии ремиссии у детей, часто и/или длительно болеющих ОРВИ, в качестве одной из мер вторичной профилактики заболевания и для первичной профилактики БА у детей из групп высокого риска ее развития. Эффективность и безопасность препарата высоко оценили как врачи, так и пациенты. 

umedp.ru

Страница не найдена - Общество детских врачей в г.Москве


Warning: Illegal string offset 'user_login' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 40

Warning: Illegal string offset 'user_email' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 40

Warning: Illegal string offset 'signature' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'site_name' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'site_url' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'invitation_link' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'login_url' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'register_url' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'reset_password_url' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'profile_url' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'ID' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'user_login' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'user_email' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'user_url' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'user_registered' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'display_name' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'first_name' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'last_name' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'description' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'aim' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'yim' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'jabber' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'cjfm_rp' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'cjfm_last_login' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'cjfm_login_ip' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: Illegal string offset 'reset_password_confirmation_link' in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 45

Warning: implode(): Invalid arguments passed in /home/nphcd/mosdetvrach.ru/docs/wp-content/plugins/Front-end Membership Modules/options/cjfm_customize_emails_variables.php on line 66

Страница не найдена - Общество детских врачей в г.Москве

Ссылка, по которой вы перешли, могла быть повреждена, либо страница могла быть удалена.

http://mosdetvrach.ru/wp-admin/admin-ajax.php

mosdetvrach.ru

Вирусиндуцированная бронхиальная астма. Лечение бронхиальной астмы. Новейшие медицинские методики

Вирусиндуцированная бронхиальная астма

Инфекции дыхательной системы играют значительную роль в формировании бронхиальной астмы у пациента, выступая в роли причинно-значимого фактора. Неосложненная вирусная инфекция вызывает структурные изменения бронхиального дерева, нарушает нормальное функционирование бронхиального аппарата и, как следствие, индуцирует гиперреактивность бронхов у ранее здоровых людей. Если же организм уже имеет атопическую предрасположенность, то вирусная респираторная инфекция вполне может вызвать комплекс аллергических реакций I и II типов. В результате формируется вирусиндуцированная бронхиальная астма. Считается, что у ранее здоровых лиц вирусная инфекция может формировать так называемую временную гиперреактивность бронхов, способную регрессировать через 4–6 недель после выздоровления. Именно в этот период повышается риск формирования бронхиальной астмы. Обычно в это время пациенты жалуются на остаточное подкашливание, першение в горле, повышенную чувствительность к резким запахам и холоду, провоцирующую возникновение кашля. В большинстве случаев эта временная гиперреактивность бронхов самостоятельно регрессирует, но скорость данного процесса увеличивается при соответствующем физиотерапевтическом или медикаментозном долечивании. Отсюда можно сделать практический вывод, что недолеченная вирусная инфекция дыхательных путей есть прямой фактор риска возникновения вирусиндуцированной бронхиальной астмы. Другими факторами риска, способствующими переводу временной гиперреактивности бронхов в вирусиндуцированную бронхиальную астму, являются неблагоприятная наследственность по бронхообструктивным заболеваниям, иммунные нарушения общего и местного характера, нарушения в центральной нервной системе, рецидивирующий поллиноз носа и т. д. Здесь имеет значение и специфика самого вируса. Обычно бронхообструктивный синдром развивается не сразу после заболевания ОРВИ, а на 3–4-е сутки или к концу первой недели. Поскольку вирусы обладают выраженной способностью подавлять иммунитет, у больных с вирусиндуцированной бронхиальной астмой часто развиваются обострения болезни из-за присоединения вторичной инфекции. В результате формируется смешанная вирусно-бактериальная инфекция.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

ОРВИ и бронхиальная астма | #09/05

Бронхиальная астма (БА) относится к наследственно детерминированным аллергическим заболеваниям, на формирование и течение которых сильное влияние оказывают факторы окружающей среды (D. Jaffuel et al., 1996; T. Nicolai, E. Mutius, 1997). Сегодня БА рассматривается как хроническое воспаление дыхательных путей, клиника которого трансформируется при воздействии аллергенов, триггеров или инфекций. Хотя связь между респираторной инфекцией и обострениями БА установлена, механизмы этого явления до конца не изучены. В 50-х гг. прошлого века эта ассоциация объяснялась бактериальной аллергией, но сегодня ученые доказали, что большинство обострений возникают из-за вирусной инфекции. Респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ) и вирус парагриппа – наиболее частая причина развития заболеваний, сопровождающихся у детей раннего возраста появлением свистящего дыхания, которое расценивается как предвестник БА. С другой стороны, современные исследования показывают, что иммунный ответ на некоторые детские инфекции обеспечивает протективный эффект на развитие аллергии или БА. Связь между вирусными инфекциями и БА рассматривается во многих аспектах – от эпидемиологии (связь между ОРВИ и началом БА, между бронхиолитами и БА, между ОРВИ и приступами БА) до раскрытия клеточных и молекулярных механизмов этих процессов, но для практикующего врача наиболее значимо обобщить эти исследования с целью совершенствования программ профилактики и лечения БА.

Респираторные вирусы способны вызывать заболевания в разных нозологических формах, в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента, степени предрасположенности (табл. 1). У детей раннего возраста РСВ вызывает около 50% всех заболеваний, сопровождающихся хрипами, и 80% бронхиолитов, тогда как вирус парагриппа становится причиной бронхиолитов и стенозирующих ларинготрахеитов. РСВ-инфекция с бронхообструктивным синдромом приводит к формированию БА в 10%, а при ее рецидивах – в 29% случаев. Многие исследователи указывают на повышенную частоту формирования БА у детей, перенесших круп, бронхиолит или обструктивный бронхит, а также коклюш. У взрослых в развитии БА доминирующую роль играют грипп, парагрипп, рино- и коронавирусы.

Эпидемиологические данные подтверждают, что ОРВИ вызывают обострения БА как у детей, так и у взрослых. У 80% больных с БА развиваются хрипы, одышка и усугубляются симптомы аллергии при ОРВИ, вызванной коронавирусом, вирусами гриппа В, риновирусами (W. W. Busse, 1993, 1994). Большинство случаев обострений БА у детей обусловлены гриппом и риновирусами, которые являются наиболее мощными бронхоконстрикторами (Б. Ф. Семенов, Д. Г. Солдатов, 1990).

Факторы риска развития свистящих хрипов на фоне вирусной инфекции

Не у всех предрасположенных лиц ОРВИ провоцирует развитие свистящих хрипов (табл. 2): для этого необходимо сочетание многих факторов. Бронхиальная астма относится к многофакторным заболеваниям, во всех современных ее моделях вирусная инфекция присутствует как одна из основных внешних причин формирования и обострения патологии. По данным A. J. Woolcock, J. K. Peat (1997), факторами риска развития БА являются атопия (положительные кожные тесты), БА у родителей, аллергенная нагрузка, респираторные инфекции, некоторые особенности питания и проживание в прибрежных регионах, БА реже выявляется у детей, проживающих в сельской местности в бедных странах. Y. L. Lau, J. Kalberg (1998) при обследовании детей в Гонконге с использованием программы ISAAC показали, что для формирования БА значимы эпизоды затрудненного свистящего дыхания у родителей, частые ОРВИ, рождение в Гонконге, мужской пол, а для девочек также месяц рождения (январь, февраль). G. Wennergren и соавторы (1997) выявили, что рецидивы БА в течение года коррелируют с выраженной обструкцией в раннем детстве, вызванной РСВ, а также наличием других аллергических заболеваний. G. Senna и соавторы (1997) связывают рост заболеваемости БА как с совершенствованием диагностики, так и с вирусной инфекцией, многокомпонентным загрязнением воздуха (оксидами серы, азота, озоном и т. д.), социально-экономическими факторами, сигаретным дымом, пищей, аллергенной нагрузкой.

В настоящее время активно обсуждается вопрос и о роли атипичных возбудителей в развитии БА. Значение хламидийной и микоплазменной инфекции в генезе БА до конца еще не изучено, но исследователи отмечают высокие показатели инфицированности детей этими возбудителями (Л. Г. Кузьменко, 2003; Д. Ю. Овсянников, 2003; Р. Ф. Хамитов и др., 2003; Г. В. Щуркова и др., 2003; F. D. Martinez, 1999; J. E. Gern et al., 2000; M. Kraft, 2000).

Снижение в последние годы заболеваемости различными инфекциями (в том числе туберкулезом, корью, коклюшем), наряду с уменьшением численности семьи, улучшением санитарных условий, привели к росту случаев БА и атопии в развитых странах, что связывают со снижением T-хелперов 1 типа (Th-1) иммунного ответа (гипотеза гигиены). Эпидемиологические исследования последних лет показали, что частая респираторная инфекция, перенесенная в младенчестве, может защитить ребенка от последующего развития БА. Риск возникновения аллергии и БА обратно пропорционален количеству старших братьев и сестер в семье. Респираторная аллергия гораздо реже встречается среди людей, постоянно контактирующих с микробами, передающимися фекально-оральным путем и загрязняющими пищевые продукты. Уровень гигиены, западный стиль жизни, употребление «полустерильных» продуктов могут способствовать развитию атопии, что объясняется взаимодействием симбионтов и патогенной микрофлоры, которая стимулирует лимфоидные образования кишечника. Протективным фактором развития БА является сельский образ жизни, который неизменно сопряжен с контактом с инфекционными возбудителями, домашними животными.

Механизмы вирусиндуцированного обострения БА

Особенности аллергических реакций, вызванных вирусами, обусловлены их биологическими свойствами, а также способностью как активировать, так и вызывать депрессию различных звеньев гуморального и клеточного иммунитета. Т-клеточная активация при вирусных инфекциях может быть антигеннезависимой и антигенспецифической. Вирусиндуцированная аллергия известна меньше по сравнению с пищевой, пыльцевой, бытовой, грибковой, что обусловлено большим спектром вирусных агентов, их постоянной изменчивостью, высокой иммуногенностью, способностью к длительному внутриклеточному паразитированию. Аллергические реакции, возникающие в ответ на воздействие вирусов, разнообразны – от поражения слизистых респираторного тракта (респираторный дистресс-синдром, БА, обструктивный бронхит) до повреждения паренхиматозных органов. Сенсибилизация может возникать еще антенатально, когда при ОРВИ у беременной происходит нарушение фетоплацентарного барьера. Аллергические реакции немедленного типа с повышением уровня иммуноглобулина Е (IgE), гистамина, простагландина-12, тромбоксана В2 и изменениями, характерными для БА, возникали при введении аэрозоля РСВ (L. G. Gershurin et al., 1995).

В обзоре P. J. Sterk (1994) было показано, что ОРВИ являются причиной нарушений бронхиальной проходимости, повреждения бронхиального эпителия, изменений в системе цитокинов, выработки гистамина, появления специфического IgE, что приводит к развитию аллергии немедленного либо замедленного типов. При вирусиндуцированной аллергии возможно отсутствие количественных изменений IgE в сыворотке крови, его понижение либо повышение. В реализации гиперсенсибилизации многое зависит не только от количественного уровня IgE, но и от процесса связывания рецепторов иммуноглобулина на поверхности тучных клеток или базофилов. Дегрануляция и выброс биологически активных веществ происходят при наличии активных рецепторов. В условиях вирусной инфекции возможны как экспрессия, так и супрессия рецепторного аппарата. Степень активности IgE-опосредованных реакций во многом зависит от активаторов Т-хелперов 2 типа (Th-2). Вирусы, в отличие от других аллергенов, при воздействии на Т-клеточное звено иммунитета способны как к его супрессии, так и к активации. При вирусиндуцированной аллергии возможно исключительно местное повышение концентрации IgE в назофарингеальных смывах, жидкости бронхоальвеолярного лаважа, конъюнктивальной жидкости, что зависит от механизмов межклеточных взаимосвязей, выработки цитокинов, проницаемости клеточных мембран. Во всех случаях, когда отсутствует специфический противовирусный IgE при ОРВИ, нельзя отрицать вирусиндуцированной аллергии, так как вирусы способны вызывать активацию комплемента альтернативным путем – под влиянием гистаминосвобождающего фактора, вырабатываемого вирусами, стимулировать образование гистамина и т. д.

Сенсибилизации способствуют как антигенные свойства самих вирусов, так и индуцируемое ими угнетение системы интерферона γ (ИФН γ), а также усиление синтеза интерлейкина-4 и IgE. Тяжелые РСВ-инфекции (в том числе за счет иммунопротеина G) могут стимулировать иммунный ответ по Th-2-типу, что способствует развитию БА. Возможно, дети с тяжелыми РСВ-инфекциями имеют иммунную систему с неэффективным антивирусным ответом, т. е. с дефектом, что приводит к более выраженному поражению нижних отделов респираторного тракта. Существует гипотеза, что РСВ и другие инфекции, сопровождающиеся воспалением нижних дыхательных путей, влияют на развитие легких и инициируют их реконструкцию.

Большую роль в усилении сенсибилизации при вирусной инфекции играет нарушение барьерных функций поврежденного эпителия дыхательных путей, что приводит к увеличению проницаемости для аллергенов, токсических веществ и гиперчувствительности ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов. Воспаление при ОРВИ нарушает геометрию мелких бронхов, приводит к утолщению бронхиальной стенки, закрытию просвета слизистым секретом, клеточным детритом. К механизмам вирусиндуцированной обструкции дыхательных путей при БА, помимо этого, относят увеличение бронхиальной гиперреактивности с повышенной чувствительностью к неспецифическим стимулам, нарушение нервно-регуляторных механизмов с парасимпатической гиперактивностью, увеличением высвобождения нейропептидов и снижением уровня нейтральной эндопептидазы, что отражается на продукции оксида азота.

Можно выделить три основных механизма обострения БА, обусловленной вирусной инфекцией: вирусиндуцированная аллергия; воспаление, приводящее к обструкции и нарушению местных факторов защиты, что сопровождается увеличением поступления ингаляционных аллергенов; изменение иммунологической реактивности организма ребенка.

Наличие очагов хронической инфекции, преимущественно в носоглотке, повышает степень сенсибилизации в связи с персистенцией респираторных вирусов в лимфоидной ткани. С этим могут быть связаны и смешанные варианты вирусной инфекции.

Особенности терапевтической тактики

Основные принципы терапии ОРВИ предусматривают продолжение базисной противовоспалительной терапии БА (в том числе ингаляционными глюкокортикостероидами), при необходимости – ее усиление. Обязательным является контроль функции внешнего дыхания с акцентом на ранние признаки бронхиальной обструкции, что требует соответствующей бронхолитической терапии. Наряду с этим сегодня в распоряжении врача имеется большой арсенал этиотропных препаратов, применение которых позволяет сократить длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса. Однако следует помнить о возможности возникновения аллергических реакций у детей с БА, особенно при использовании сиропов.

В терапии ОРВИ могут быть использованы противовирусные средства, интерфероны и их индукторы. Противовирусные химиотерапевтические средства обладают специфичностью в отношении подавления репродукции вирусных агентов, однако узкий спектр действия, возрастные ограничения, отсутствие возможностей выявления этиологии вирусного заболевания у ребенка значительно сокращают область их применения.

Эффективным средством, применяющимся для терапии гриппа, являются ремантадин и его производные, которые обеспечивают оптимальное воздействие при назначении в первые дни заболевания.

Ремантадин ингибирует специфическую репродукцию вируса гриппа (особенно А2) на ранней стадии после проникновения в клетку и до начала транскрипции РНК. Для лечения среднетяжелых и тяжелых форм гриппа препарат назначают детям 7–10 лет по 50 мг 2 раза в сутки, а пациентам старше 10 лет – 3 раза в сутки. В возрасте 3–7 лет препарат назначается в дозе 1,5 мг/кг/сут в два приема. Курс лечения – 5 дней. Для детей раннего возраста ремантадин используется в смеси с альгинатом — альгирем (0,2%) в виде сиропа, который применяется у детей 1–3 лет по 10 мл, 3–7 лет – по 15 мл: 1–й день 3 раза, 2–3-й дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день.

Тамифлю (озельтамивир), реленца (занамивир) ингибируют действие нейраминидазы вирусов гриппа типов А и В, обеспечивающей выход вирионов из клетки, чем проникновение их в здоровые клетки, тормозят распространение вирусов в организме. Озельтамивир оказался эффективным при заболеваниях, обусловленных птичьим вирусом А (Н5N1).

Рибавирин используется при РСВ-бронхиолитах у тяжелых больных в дозе до 20 мг/кг/сут в виде аэрозоля через ингалятор в течение 3–7 дней.

Σ-аминокапроновая кислота (Σ-АКК) – ингибитор фибринолиза, обладает противовирусной и противоаллергической активностью. Назначается перорально с одновременным промыванием носовых ходов 5% раствором. При тяжелых формах заболевания, особенно при нарушении фибринолиза, вводится внутривенно под контролем коагулограммы. Назначение SΣ-АКК противопоказано при склонности к тромбозам и нарушении выделительной функции почек.

Значительная роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов (ИФН), которые формируют защитный барьер намного раньше специфических иммунных реакций, стимулируя клеточную резистентность, делая клетки непригодными для размножения вируса. Продукция и секреция цитокинов (ИФН α, β, интерлейкин-1, 6, 8) развивается очень быстро, одновременно с взаимодействием микроорганизмов с макрофагами, что влияет на последующий специфический иммунный ответ. Антивирусные свойства в большей степени выражены у ИФН α и ИФН β, в то время как иммунорегуляторные и антипролиферативные – у ИФН γ. Посредством реализации этих свойств и сочетания их с функциями ингибирования основных клеточных репродуктивных процессов достигается высокая эффективность и универсальность ИФН как факторов, обеспечивающих защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов (вирусы, микроорганизмы). ИФН γ является фактором дифференцировки В-клеток, специализированным индуктором активации макрофагов. Продуцентами этой молекулы являются активированные Т-лимфоциты (Тh-1) и естественные киллеры. ИФН γ индуцирует и стимулирует продукцию провоспалительных монокинов (интерлейкинов-1, 6), резко усиливает антимикробную и противовоспалительную активность – за счет повышения продукции клетками супероксидных радикалов – и подавляет Тh-2-ответ.

Нативный лейкоцитарный интерферон (ИФН альфа) (1000 МЕ/мл). Его введение 4–6 раз в день в нос в общей дозе 2 мл в 1–2-й день болезни может способствовать прекращению развития гриппа и ряда других ОРВИ.

Гриппферон — рекомбинантный ИФН a-2 (10 000 МЕ/мл), в виде назальных капель может применяться у детей от рождения и у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. При первых признаках заболевания применяют в течение первых 5 дней: детям от рождения до 1 года — по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день; от 1 до 3 лет — по 2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в день; от 3 до 14 лет по 2 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день; старше 14 лет – по 3 капли в каждый носовой ход 5–6 раз в день.

Виферон (ИФН альфа на основе масла какао), реаферон (ИФН альфа в сочетании с витаминами Е и С) в виде ректальных суппозиториев, длительно циркулирует в крови, снижение его уровня в сыворотке начинается лишь через 12 ч. Назначают по 150 000–500 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Реаферон-ЕС-липинт (ИФН альфа-2b, рекомбинантный, заключенный в липосомы в количестве 0,5 млн МЕ и антиоксиданты – витамины Е и С) предназначен для перорального применения.

Индукторы интерферона – разнородная группа синтетических соединений и средств растительного происхождения, способная индуцировать в организме человека продукцию интерферона. Из природных индукторов ИФН наиболее активны вирусы двухспиральной РНК, полинуклеотиды, эндотоксины, вакцины, анатоксины, митогены (М. Дейл, 1998). В терапии ОРВИ чаще используются синтетические препараты.

Арбидол – ингибирует специфическую репродукцию вирусов гриппа А и В, является индуктором ИФН. Назначается детям 6–12 лет по 0,1 г, старше 12 лет – по 0,2 г 4 раза в сутки. При неосложненных формах гриппа и ОРВИ курс лечения составляет 3 дня, при осложненных формах – 5 дней, затем рекомендован прием 1 раз в неделю в течение 4 нед.

Циклоферон (криданимод) – низкомолекулярное вещество, способствующие синтезу эндогенных ИФН. Используется для лечения гриппа, других респираторных инфекций. Циклоферон назначают детям в дозе 6 мг/кг 1 раз в сутки, но не более 250 мг, в течение 2 дней подряд, затем через день; курс – 5 инъекций.

Неовир (оксодигидроакридинил ацетат натрия) — низкомолекулярный индуктор эндогенного интерферона. Используются для лечения гриппа, других респираторных инфекций. Раствор для инъекций вводят внутримышечно, разовая терапевтическая доза составляет 250 мг (1 ампула), на курс лечения — по 250 мг через день (5 инъекций).

Полудан показан при аденовирусных и герпетических поражениях глаз, глазные капли вводят в конъюнктивальный мешок 6–8 раз в сутки, по мере улучшения состояния число инстилляций сокращают до 3–4 в сутки или вводят препарат под конъюнктиву по 100 мкг (0,5 мл) ежедневно или через день. Курс лечения – 15–20 инъекций.

Амиксин применяют у детей старше 7 лет внутрь после еды по 0,06 г 1 раз в день в 1, 2 и 4-й день лечения.

Анаферон детский – интерферониндуцирующий препарат, содержащий сверхмалые дозы антител к ИФН γ. Пероральное введение препарата повышает спонтанную выработку лимфоцитами эндогенного ИФН g, что способствует повышению функциональной активности Т-эффекторов (преимущественно Тh-1 типа и в меньшей степени – Th-2), В-лимфоцитов и NК-клеток, стимулирует антителообразование и усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов. Достаточный уровень активации макрофагов и активное антителообразование позволяют предупредить бактериальные осложнения после вирусной инфекции. Стимуляция ИФН g перспективна для коррекции сдвига иммунного ответа в сторону Th-2 при БА. Препарат назначается в первые 2 ч по 1 таблетке каждые 30 мин, затем в первые сутки еще 3 таблетки через равные промежутки времени. Со вторых суток по 1 таблетке 3 раза в день – до выздоровления. Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста, может растворяться в воде.

Профилактика вирусных инфекций у детей

Профилактику вирусных инфекций у детей сегодня нельзя признать удовлетворительной. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, универсального метода профилактики до настоящего момента не найдено. Много вопросов возникает по поводу профилактики респираторных инфекций у пациентов, страдающих БА. Наиболее эффективными сегодня являются вакцинация, интерферонопрофилактика, диспозиционные методы.

Сенсибилизация как один из основных факторов формирования заболевания долгое время рассматривалась педиатрами как риск возникновения поствакцинальных осложнений, что привело к низкому охвату профилактическими прививками детей с БА. Сегодня в рамках рассмотренных нами аспектов взаимосвязи респираторных инфекций и БА необходимость профилактических прививок не вызывает сомнений, но имеющийся арсенал вакцин не позволяет в полной мере решать проблему методами специфической профилактики. Вакцинация против гриппа детей с БА старше 6 мес должна быть ежегодной и проводиться преимущественно с использованием сплит-вакцин (ваксигрип, флюарикс). Учитывая тот факт, что вирусная инфекция у детей с БА часто сопровождается бактериальными осложнениями, вакцинация против гемофилюсной инфекции является необходимой. Наличие этой прививки среди обязательных в календарях большинства развитых стран позволило резко снизить уровень заболеваемости. Выявленная связь формирования БА с коклюшем требует обязательной вакцинации детей из групп риска. Ацелюллярные вакцины (инфанрикс) отличаются значительно меньшей реактогенностью у детей с аллергическими заболеваниями и обеспечивают формирование устойчивого иммунитета. Сегодня в России накоплен опыт вакцинации против пневмококковой инфекции детей с БА. Комплексная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции не увеличивает количества поствакцинальных нежелательных реакций, и при адекватной базисной терапии и рациональной подготовке к введению вакцины не вызывает обострений БА, но дает возможность выработать полноценный иммунный ответ, существенно снижающий количество вирусных и бактериальных инфекций у детей с БА и в конечном итоге позволяющий добиться более полного контроля над течением БА и улучшить качество жизни пациентов (Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, 2005).

Отсутствие специфической профилактики РСВ-инфекции – наиболее значимой в формировании заболевания у детей – обусловливает появление исследований, посвященных неспецифическим методам предотвращения заболеваний. Для этой цели можно использовать средства, обладающие противовирусной активностью (химиотерапевтические препараты, ИФН и индукторы ИФН), хотя их эффективность не всегда высока. Используемые местно (в нос, в глаза) мази (флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и др.) могут применяться при аденовирусной инфекции, но насколько действенно они предотвращают развитие инфекции оценить трудно.

Перспективным направлением является использование индукторов ИФН. При их введении вырабатывается эндогенный ИФН, не обладающий антигенностью. Синтез индуцированного ИФН в организме сбалансирован и подвергается контрольно-регуляторным механизмам (репрессор-трансляции), обеспечивающим защиту организма от перенасыщения ИФН. Однократное введение в организм индуктора ИФН обеспечивает относительно долгую циркуляцию эндогенного ИФН. Индукторы ИФН сочетаются с различными медикаментозными средствами, традиционно применяемыми в клинической практике, обеспечивают при комбинированном использовании синергидный эффект.

С этой целью представляет интерес применение уже упоминавшегося ранее анаферона детского, отечественного препарата, в состав которого входят аффинно-очищенные антитела к ИФН γ человека. Повышение образования эндогенного ИНФ γ оказывает модулирующее влияние на все ключевые компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный и клеточный иммунитет, в том числе снижает уровень Th-2-активации, что обеспечивает не только профилактику ОРВИ, но и, как показали последние исследования, улучшает контроль БА, особенно у детей раннего возраста при легком течении заболевания. Следует подчеркнуть хорошую переносимость препарата, что важно для детей с БА.

Таким образом, острые респираторно-вирусные инфекции остаются значимым фактором внешней среды, который влияет на формирование БА, а также является триггером обострений. Рациональная тактика лечения пациентов с использованием противовирусных препаратов позволяет уменьшить длительность и тяжесть инфекционного процесса на фоне БА. Внедрение профилактических программ, в том числе вакцинации, обеспечивает не только снижение инфекционной заболеваемости, но и дает возможность добиться лучшего контроля над течением БА.

Литература
  1. Балаболкин И. И. Респираторные вирусные инфекции у детей с бронхиальной астмой/И. И. Балаболкин, Т. Б. Сенцова, В. А. Булгакова //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: сб. резюме. СПб., 2000. № 242. С. 68.
  2. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа. М., 2004. 46 с.
  3. Геппе Н. А. Аллергия у детей. Основы лечения и профилактика: пособие для врачей /Н. А. Геппе, В. А. Ревякина. М., 2002. 120 с.
  4. Митковская О. А. Взаимное влияние атопических и респираторных инфекционных заболеваний /О. А. Митковская, В. С. Мошкевич //Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 14-й: сб. резюме. М., 2004. С. 289.
  5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 1997. 93 с.
  6. Пневмококковая инфекция респираторной системы в детском возрасте (клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика) / Н. А. Геппе, А. Б. Малахов, М., 2005. 84 с.
  7. Общая аллергология / Г. Б. Федосеев. Т. 1. СПб., 2001. 816 с.
  8. Предупреждение аллергии и аллергической астмы: о результатах совместного заседания экспертов Всемирной организации здравоохранения и Всемирной организации аллергии, Женева, 8–9 янв. 2002 г.//Аллергология. 2004. № 1. С. 44–52.
  9. Ревякина В. А. Актуальные проблемы детской аллергологии /В. А. Ревякина //Вопр. современ. педиатрии. 2002. № 2 (Прил. 1). С. 3–4.
  10. Сергиенко Д. Ф. Роль хламидийной инфекции в течении бронхиальной астмы у детей /Д. Ф. Сергиенко и др.//Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й.: тез. докл. М., 2002. С. 102.
  11. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей// под ред. О. И. Киселева. СПб., 2004. 96 с.
  12. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Русский врач, 2001. 128 с.
  13. Asthma /Chung F., Fabri L. European Respiratory monograph. 2003; 8: 283.
  14. Gern J. E. Viral and bacterial infections in the development and progression of asthma /J. E. Gern //J. Alergy Clin. Immunol. 2000; 105: 2: 497–502.
  15. Grunberg K. Experimental rhinovirus 16 infection iscreases intercellular adhesion molecule–1 expression in bronchial epithelium of asthmatics regardless of inhaled steroid treatment /K. Grunberg et al.//Clin. Exp. Allergy. 2000; 30: 7: 1015–1023.
  16. Global strategy for asthma management and prevention //National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education Program. Expert panel report. 2004: 182.
  17. Hammerschlag M. R. The intracellular life of Chlamydiae /M. R. Hammerschlag //Semin Pedatr. Infect. Dis. 2002; 13 (4): 239–248.
  18. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma /M. Kraft //Clin. Chest. Med. 2000; 21: 301–313.
  19. Kuga H. The correlation between the exacerbation of bronchial asthma and picornavirus (human rhino virus) infection in throat garales by RT–PCR /H. Kuga et al. //Arerugi. 2000; 49: 4: 358–364.
  20. Martinez F. D. Global Strategy for Asthma Managment and Prevention. Revised 2002 /Martinez//National Institutes of health. 2002. Development of wheezihg Disoders and asthma in Preschool Children// Pediatrics. 2002; 109: 102: 362–367.
  21. Matthews S. M. Early life risk factors for late onset wheezing in childhood /S.M. Matthews et al. //Eur. Respir. J. 2001; 18: 369.
  22. Nafstad P. Early respiratory infections and childhood asthma /P. Nafstad, P. Magnus, J. J. Jaakkola //Pediatrics. 2000; 106; 3: 38.
  23. Nicolai T. Pollution and the development of allergy: the East and West Germany story /T. Nicolai, E. Mutius //Arch. Toxicol. 1997; 19: 201–206.
  24. Peat J. K. Prevention of asthma /J. K. Peat //Eur. Respir. J. 1996; 9; 7: 1545–1555.
  25. Senna G. L’epidemiologia delle allergopatie respiratorie: molte domande, poche risposte /G. Senna [et al.] //Recenti Prog. Med. 1997; 88; 7–8: 303–308.
  26. Sentsova T. B. Respiratory viral infections in childhood bronchial asthma /T.B. Sentsova [et al.] //Allergy. 2001; 56; 68: 194.
  27. Tuffaha A. The role of respiratory viruses in acute and chronic asthma /A. Tuffaha, E. Gern, R. F. Lemanske //Clin. Chest. Med. 2000; 21, 2: 289–300.
  28. Veber H. P. Croup (C) and reccurent croup (RC): Their assosiation with asthma and allergy. An epidemiological study in 5861 children, aged 6–7 year /H. P. Veber [et al.] //Eur. Respir. J. 1997; 10; 25: 304.
  29. Weiland S. K. Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after unitication /S. K. Weiland [et al.] //Eur. Respir. J. 1999; 14; 4: 862–870.
  30. Wieringa M. H. Higher asthma occurrence in an urban than a suburban area: role of house dust mike skin allergy /M. H. Wieringa [et al.] //Eur. Respir. J. 1997; 10: 1460–1466.
  31. Wright A. L. Epidemiology of asthma and recurrent wheeze in childhood /A. L. Wright //Clin. Rev. Allergy and Immunol. 2002; 22: 33–44.
  32. Yamaya M. The patogenesis and therapy of virus infection–induced seline bronchial asthma /
  33. M. Yamaya, H. Sasaki //Nippon Ronen Ingakkai Zasshi. 2000; 37; 6; 464–468.

Е. Г. Кондюрина, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Елкина, доктор медицинских наук
В. В. Зеленская, доктор медицинских наук
Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск

www.lvrach.ru

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ | Балкарова Е.О., Чучалин А.Г.

Инфекции дыхательных путей играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы, ухудшая мукоцилиарный клиренс, нарушая нейрогенную регуляцию тонуса гладкой мускулатуры бронхов, приводя к повреждению эпителия дыхательных путей и повышению сосудистой проницаемости, усилению продукции IgE и т. д. Формирующаяся в результате этого гиперреактивность бронхов обусловливает развитие и обострение бронхиальной астмы.

Respiratory infections play an important role in the pathogenesis of bronchial asthma by deteriorating the mucociliary neurogenic regulation of bronchial smooth muscle tone, resulting in respiratory epithelial damage and increasing vascular permeability, enhancing IgE production, etc. Associated bronchial hyperreactivity leads to the development and exacerbation of bronchial asthma.

Е.О. Балкарова — НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва
А.Г. Чучалин — академик, директор НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва
Ye.O. Balkarova — Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
A.G. Chuchalin — Academician, Director, Research Institute of Pulmonology, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Современное определение бронхиальной астмы (БА), предложенное в Международном соглашении по БА (GINA, 1995), трактует астму как хронический воспалительный процесс нижних дыхательных путей (ДП). Эта концепция отражает важное патогенетическое значение инфекционного звена в формировании БА [1, 2]. Показано, что одним из факторов, способствующих развитию БА и вызывающих ее обострение, является респираторная вирусная инфекция [1, 3 – 8].
   В основу современной классификации вирусов заложены тип нуклеиновой кислоты, наличие или отсутствие суперкапсида (внешней оболочки), позитивность или негативность генома, механизм репликации. Вирусы человека и животных включают 17 семейств, причем 8 из них составляют патогенные респираторные вирусы, способные вызывать патологию ДП (табл. 1).
   Наиболее значимыми в отношении патологии ДП у пациентов с БА являются вирусы гриппа, парагриппа типов 1, 2, 3, РС-вирус, риновирусы и аденовирусы.
   Заболевания, вызываемые вирусами, известны с древнейших времен. Так, грипп был описан как “итальянская лихорадка” еще в VI – X веках до н.э. Впервые достоверное описание гриппа (от фр. “la grippe” – охватывать) сделал французский исследователь Паскье в 1403 г.
   В 1957 г. Chanock и Finberg (США) выделили РС-вирус у детей с поражениями нижних ДП. РС-вирусная патология широко распространена в мире и считается ведущей в патологии нижних ДП человека.
   Риновирусная инфекция (заразный насморк-common cold) была известна еще 60 лет назад. Более полно эта инфекция была изучена в начале 60-х годов, когда Tyrell и соавт. выделили цитопатогенные вирусы, вызывающие болезнь. Риновирус имеет глобальное распространение.
   Изучение группы аденовирусных болезней началось с 1953 г. Rowe и соавт. впервые выделили штаммы нового вируса из удаленных у детей аденоматозных полипов и миндалин и культивировали их по методу Enders на тканях, в которых они вызывали дегенерацию, в связи с чем эти вирусы получили название “adenoid degeneration”. Термин “аденовирусы” был предложен Enders и соавт. в 1956 г. Распространены они повсеместно и циркулируют круглогодично.
Таблица 1. Респираторные вирусы, способные вызывать патологию ДП

Семейство

Род

Вид

Уровень поражения ДП

РНК-вирусы:
Orthomyxoviridae Influenzavirus Грипп А,В,С Трахеит
Paramyxoviridae Paramyxovirus Парагрипп типов 1 – 4 Ларингит
  Pneumovirus РС-вирус Бронхит, бронхиолит
  Morbillivirus Вирус кори Ринофарингит
Picornaviridae Rhinovirus C Риновирус типов 1 – 113 Ринит
  Enterovirus Вирусы Коксаки, ЕСНО Ринофарингит
Coronaviridae Coronavirus Коронавирус человека, млекопитающих, птиц Ринит
Reoviridae Reovirus Реовирусы человека Ринофарингит
  Rotavirus Ротавирусы человека Ларингит
ДНК-вирусы:
Adenoviridae Mastadenovirus Аденовирусы человека и млекопитающих Фаринготонзиллит
Herpetoviridae      
a-herpesviridae
b-herpesviridae
Gammaherpesviridae
Simplexvirus
Cytomegalovirus
Lymphocruptovirus
Вирусы герпеса HSV1,2, цитомегаловирус человека Вирус Эпштейна-Барр Вторичная пневмония

Таблица 2. Респираторные вирусы, приводящие к обострению БА в различных возрастных группах

Возраст

Респираторный вирус

До 4 лет РС-вирус, вирус парагриппа типов 1 – 3, вирусы гриппа, коронавирус
5 – 16 лет Риновирус, вирусы гриппа, вирусы парагриппа типов 1 – 3, РС-вирус
Взрослые Вирусы гриппа, риновирус, РС-вирус

Рис. 1. Факторы, способствующие изменению реактивности ДП после РВИ [9].

   В 1956 г. Chanock описал вирус СА (croup associated), который затем был назван вирусом парагриппа, поскольку имеет много общего с вирусом гриппа. Он также широко распространен.
   Биологические свойства вирусов, так же как и особенности макроорганизма, определяют поражение того или иного отдела респираторного тракта и, следовательно, клинические проявления заболевания. Возраст пациентов до некоторой степени обусловливает восприимчивость к различным группам вирусов [8], способствующих обострению и развитию БА (табл. 2).

Рис. 2. Регуляция взаимодействия клеток и развитие аллергической реакции [24].

   В современной литературе важное значение в формировании БА придается хроническим респираторно-вирусным инфекциям (РВИ) [9]. Известно,что продуктивный тип взаимодействия вируса с клеткой может приводить к длительной персистенции вируса, в то время как интегративный тип обусловливает латентное течение заболевания и вирусоносительство. Особенностью данного типа взаимодействия является и то, что под действием ряда физических и химических факторов репродукция вируса может повторяться и этот процесс может иметь длительное, иногда пожизненное течение [10].
Таблица 3. Сезонность распространения респираторных вирусов, ассоциированных с обострением БА

Вирусы

Время года

РС-вирус Зима, начало весны
Вирус парагриппа Осень, весна
Вирус гриппа Зима
Риновирус Осень, весна – лето
Коронавирус Зима
Аденовирус Круглогодично

   Острые РВИ возникают в виде эпидемических вспышек, при этом патогенные свойства вирусов изменяются в зависимости от времени года (табл. 3), что необходимо учитывать при профилактике обострений у пациентов с БА .

Рис. 3. Механизмы развития эпизодической и хронической астмы на фоне аллергического воспаления.

   Один из важных компонентов патогенного воздействия РВИ – ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактерий в нижние отделы ДП, а также подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с блокадой внутриклеточных бактерицидных процессов [6, 11, 12]. В результате этого создаются условия для присоединения бактериальной инфекции и формирования вирусно-бактериальных ассоциаций [13, 14]. Микст-инфекция приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины заболевания [6, 7]. Чаще всего при РВИ выявляется инфицирование Mycoplasma pneumonia, что приводит к более тяжелому течению обострения БА. Смешанная гриппозно-аденовирусная инфекция регистрируется в 10 – 15% случаев во время эпидемии гриппа. В межэпидемическое время сочетание парагриппа и аденовирусной инфекции отмечается в 2,5 – 4% случаев. Особенностями клинической картины обострения БА на фоне этой инфекции являются выраженный интоксикационный синдром, увеличение лихорадочного периода, преобладание признаков воспаления верхних ДП. Сочетание РС-вирусной инфекции с какой-либо другой вирусной или бактериальной инфекцией чаще приводит к обострению хронических заболеваний респираторного тракта.
Таблица 4. Противовирусные препараты

Препарат

Активность в отношении РВН

Механизм действия

Дозировки

Основные побочные реакции

Ремантадин Грипп
(профилактика)
Блокирует включение вируса в клетки хозяина 0,1 г 2 раза в сутки, курс – 10 – 15 сут Диспепсические явления, депрес сия, кожный зуд
Ацикловир Herpes simplex 1 и 2 Блокирует репликацию ДНК, селективно воздействует на ДНК-полимеразу 200 – 400 мг каждые 6 ч Диспепсические явления, аллергические кожные реакции
Ганцикловир H. simplex 1 и 2 Подавляет ДНК-полимеразу вируса 10 – 20 мг каждые 6 ч Рвота, диарея, тромбо- и лейкопения
Рибавирин РС-вирус, повторное инфицирование гриппом А и В Множественный механизм действия на белковый синтез вируса Начально – 2 мг, затем по 1 мг через 6 ч(4 дня), по 0,5 мг через6 ч (4 дня) Снижение вентиляционных показателей легких
Азидотимидин РС-вирус, грипп А и В Изменяет уровень транскриптазы(вирусной ДНК-полимеразы) То же Диспепсические явления
Фоскарнет H.simplex 1 и 2, ретровирусы Изменяет уровень транскриптазы(вирусной ДНК-полимеразы) 10 – 20 мг каждые 6 ч Диарея, тошнота
Интерферон ДНК- и РНК-вирусы Селективно блокирует транскрипцию вирусной ДНК (РНК) 5 капель раствора
2 раза в сутки
Аллергические кожные реакции
Оксолин
(мазь, капли)
Грипп А и В, аденовирусы, H.simplex 1 и 2(профилактика) Блокирует включение вируса в клетки хозяина Мазь для носа, глазные капли  

   РВИ провоцирует обострения БА, очевидно также участие РВИ в формировании гиперреактивности бронхов (ГРБ) у здоровых. Механизмы этого воздействия изучены не полностью, однако известно, что при РВИ выявляются функциональные и патоморфологические изменения ДП: изменение нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждение эпителия ДП, повышение сосудистой проницаемости, продукции IgE, развитие поздних аллергических реакций. Все эти механизмы участвуют в формировании ГРБ, обусловливающей развитие и обострение БА [12, 13]. Подробнее каждый из перечисленных механизмов будет рассмотрен ниже.

Нейрогенная регуляция

   Нейрогенные механизмы — одно из важных звеньев в патогенезе ГРБ. РВИ является одним из факторов, приводящих к нарушениям нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов [15]. Исследования последних лет продемонстрировали роль дисбаланса между возбуждающими и тормозящими путями адренергической, холинергической иннерваций, а также, так называемой неадренергической нехолинергической системы (НАНХ). Факторы развития синдрома ГРБ при вирусной инфекции представлены на рис. 1.
   Воздействие вирусного агента, приводя к десквамации эпителиальных клеток ДП, активизирует ирритантные рецепторы, что проявляется гипервосприимчивостью к ингаляционным патогенам, холодному воздуху, поллютантам окружающей среды. В совокупности с повышенной чувствительностью вагусных окончаний этот процесс может вызывать бронхиальную обструкцию.
   Определенное значение в нарушении регуляции тонуса гладкой мускулатуры ДП придается степени адренергического дисбаланса (снижению b- и возрастанию a-адренергической активности), возникающего при РВИ [8, 15].
   Особый интерес представляет автономная НАНХ-система. Медиаторы этой системы – нейропептиды, образующиеся в эндокринно-активных клетках слизистой оболочки ДП, – включают регуляторные пептиды с бронходилатирующим (гистидин-метионин, вазоактивный интестинальный пептид) и бронхоконстрикторным (субстанция Р, тахикинин, галанин, нейропептид U, кальциеподобный пептид) действием. Ряд исследователей подтверждает важное значение субстанции Р как активного медиатора воспаления. Вирусная инфекция, вызывая снижение активности нейтральной пептидазы, усиливает действие субстанции Р [16]. Регуляторные пептиды имеют важное значение в развитии ГРБ при вирусной инфекции.

Повреждение эпителия

   Острое катаральное воспаление, развивающееся под действием респираторных вирусов, приводит к десквамации эпителия ДП [1]. В зависимости от рода вируса повреждающее действие затрагивает разные уровни респираторного тракта (см. табл. 1).
   Патогенное действие РВИ определяется несколькими механизмами. Во-первых, это непосредственное повреждающее действие вирусной частицы на цилиндрический мерцательный эпителий, вследствие чего облегчается доступ патологических агентов (антигенов) и макромолекул к подслизистому слою. Это подтверждено экспериментально: механическое удаление эпителия усиливает констрикторный эффект спазмогенов [17]. Во-вторых, поврежденные клетки эпителия высвобождают медиаторы воспаления, воздействующие на субэпителиальные чувствительные рецепторы и нервные окончания, приводя к активации нервно-рефлекторных механизмов. Кроме того, РВИ приводит к снижению функциональной активности мерцательного эпителия с последующей атрофией ресничек и “параличом” цилиарного аппарата. В результате этого повышается вязкость бронхиального секрета и создаются условия для продвижения инфекционного агента в нижние отделы респираторного тракта. Определенное значение придается также назовагусному рефлексу, посредством которого респираторный вирус может способствовать формированию ГРБ и бронхообструкции.
   Формирование ГРБ в ответ на альтерацию эпителия подтверждено в ряде экспериментов. Так, при изучении свойств трахеи человека, инкубировавшейся с вирусом гриппа, были отмечены выраженная десквамация эпителиальных клеток, усиление ответа на воздействие субстанции Р и снижение активности нейтральной эндопептидазы – энзима, ингибирующего субстанцию Р [18].
   Следующим этапом в патогенезе ГРБ является изменение клеточного аппарата эпителия ДП и вовлечение в процесс эффекторных клеток воспаления. После контакта с вирусным агентом (чаще РС-вирусом, риновирусом и вирусом парагриппа типа 3) развивается ранняя астматическая реакция [19 – 21], результатом которой являются IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток [9], выброс хемотаксического фактора эозинофилов и нейтрофилов, гистамина, лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4) и фактора активации тромбоцитов (ФАТ), обладающих бронхосуживающим свойством [19,21]. Кроме того, высвобождается простагландин ПГД2, вызывающий констрикцию ДП человека. ПГД2 потенцирует также бронхоконстрикторную реакцию на гистамин и холинергические агонисты у больных БА.
   Показано, что эозинофильная инфильтрация ДП – характерный дифференциально-диагностический критерий астмы [1, 11]. Активация эозинофилов респираторным вирусом приводит к значительному выбросу медиаторов – ЛТС4, ЛТВ4, тромбоксана А2, ФАТ, кислородных радикалов, основных белков [1, 22], что в свою очередь вызывает альтерацию эпителия. Важную роль играет ФАТ, селективно притягивающий эозинофилы. что влечет за собой эозинофильную инфильтрацию ДП, а также высвобождение эозинофильной пероксидазы. Эти процессы приводят к длительному повышению бронхиальной реактивности.
   РВИ посредством выработки IgE повышает активность альвеолярных макрофагов, результатом чего является выработка таких медиаторов воспаления, как тромбоксан, ПГ, ФАТ, отвечающих за развитие поздней фазы аллергических реакций [9, 23]. Так, на фоне экспериментальной риновирусной инфекции было отмечено значимое повышение уровня гистамина как в острой фазе, так и в течение 4 нед после заражения. Отмечались признаки бронхообструкции, снижение эффективности бронходилататоров, развитие отсроченных аллергических реакций, изменения дыхательного паттерна [12]. Это подтверждает значение РВИ в формировании поздней фазы аллергических реакций [19, 21].
   Следовательно, РВИ, потенцируя выработку эффекторными клетками множества сильнодействующих хемотаксических факторов, обусловливает повышение бронхиальной реактивности у здоровых людей и клинические проявления обострений у пациентов с БА. Воздействие гистамина, ПГ, ЛТ прямо приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, увеличению секреции слизи в ДП, повышению проницаемости сосудов и активации вторичных эффекторных клеток.

Повышение сосудистой проницаемости

   РВИ, вызывая и поддерживая воспалительные изменения слизистой оболочки ДП, приводит к повышению сосудистой проницаемости [13, 24]. Это влечет за собой пропотевание альбумина и повышение вязкости бронхиального секрета с образованием слизистых пробок и развитием обтурации периферических ДП, что приводит к угнетению мукоцилиарного клириенса и задержке выведения воспалительного секрета [11].
   Под действием респираторных вирусов, преимущественно РС-вируса, аденовируса, вируса парагриппа типа 3, происходит выработка медиаторов воспаления (гистамина, брадикинина, ЛТ, ФАТ). Вследствие этого стимулируются капсаицинчувствительные первичные афферентные нервные окончания, что приводит к высвобождению нейропептидов, в частности субстанции Р [22]. В результате повышается сосудистая проницаемость, развивается отек слизистой оболочки, сужается просвет бронхов. Все это вкупе с мышечным компонентом приводит к повышению реактивности ДП. Усиление отека слизистой оболочки усугубляет предсуществующую альтерацию эпителиальных клеток, замыкая порочный круг.

РВИ и изменения иммунной реактивности

   Исследования последних лет подтверждают роль РВИ в развитии атопии [12, 24]. Одним из возможных механизмов формирования аллергических реакций является выработка IgE-антител на антигены вирусов [25]. Известно, что выработка IgЕ стимулируется интерлейкином-4 (ИЛ-4) и g-интерфероном [20, 21]. Основными эффекторными клетками в продукции IgE являются Т-хелперы (рис. 2).
   Вирусная инфекция способствует активации Т-клеток и запуску процесса выработки IgE, что показано в эксперименте. При исследовании бронхоальвеолярного лаважа и участков бронхов, подвергавшихся воздействию риновируса, были отмечены клеточная инфильтрация и значительный приток эозинофилов в ДП. В эксперименте инкубация препарированных лимфоцитов и моноцитов с риновирусом 16 (RV 16) через 22 ч привела к увеличению концентрации СД3 и СД69. Поскольку СД69 является индикатором активации Т-клеток, можно заключить, что риновирусная инфекция в данном случае привела к развитию аллергического воспаления ДП [19].
   Welliver и соавт. описали атопический процесс и развитие атопической предрасположенности у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями органов дыхания, после РС-вирусной инфекции. Было показано, что выработка IgE, опосредованная повышенной продукцией ИЛ-4, приводила к снижению образования неоптерина (ингибирующего фактора аллергической реакции).
   Были выявлены и другие механизмы повышения выработки IgE при РВИ [25]. Sakamoto и соавт. исследовали аллергическую сенситизацию к аэрозольному овальбумину у мышей с привнесенным вирусом гриппа. Отмечены усиление продукции IgE, значительная десквамация эпителия с повышением уровня пероксидазы. Возможно, это один из альтернативных вариантов Т-клеточной стимуляции продукции IgE при вирусной инфекции.
   РВИ способствует вовлечению и других клеток в воспалительный и иммунный ответ (рис. 3). Ida и соавт. предположили, что выработка интерферона во время РВИ лейкоцитами больных с аллергией на амброзию может индуцироваться высвобождением гистамина. Повышение секреции многих других медиаторов воспаления, включая ЛТС4, кинины, гистамин выявлено при изучении ГРБ во время РВИ (J. Barnett и соавт.) При инкубации препарированных лейкоцитов человека с вирусами гриппа А, парагриппа, РС-вирусом, парамиксовирусом выявлено значительное усиление высвобождения гистамина базофилами [18].
   Выработка вирусспецифических IgE и их взаимодействие с эффекторными клетками ведут к мощному выбросу медиаторов воспаления, определяя формирование сенсибилизации и развитие аллергической реакции.

Основные принципы терапии вирусиндуцированной БА

   Принципы лечения астмы, ассоциированной с РВИ, определяются особенностями воздействия вирусной инфекции на организм. С одной стороны, это супрессивное действие на иммунную систему, способствующее присоединению бактериальной флоры, с другой – снижение резистентности организма в целом, а также проявление аллергических реакций и симптомов бронхоконстрикции. В связи с этим в комплексную терапию необходимо включать противовирусные препараты, иммуномодуляторы, антибактериальные средства, одновременно проводя терапию БА в соответствии со степенью ее тяжести (адекватные дозы глюкокортикостероидов, препараты кромогликата натрия, бронхолитические, отхаркивающие, антигистаминные средства). Подробнее будут рассмотрены группы противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

Противовирусная терапия

   В настоящее время противовирусная терапия остается все еще недостаточно успешной. Это связано с тем, что жизнедеятельность вирусов происходит внутри клетки, что затрудняет воздействие. Сложность состоит также в том, что клинические проявления РВИ развиваются уже после того, как произошла репликация с образованием вирусного потомства. Следовательно, более эффективны профилактика РВИ во время эпидемических вспышек и лечение контактеров в инкубационном периоде болезни. Механизмы действия, дозировки основных современных противовирусных препаратов представлены в табл. 4.

Иммунотерапия

   Целью ее проведения является как восстановление факторов естественной защиты ДП, так и выработка специфического иммунитета к наиболее распространенным респираторным вирусным агентам. Использование поликомпонентных вакцин – мощное средство профилактики РВИ. Существуют противовирусные и противобактериальные вакцины. Их использование у пациентов с БА позволяет снизить вероятность формирования вирусно-бактериальных ассоциаций и уменьшить тяжесть обострений БА.

Поликомпонентные вакцины

  Биомунил Гранулт состоит из рибосом клебсиеллы, пневмококка, пиогенного стрептококка группы А, гемофильной палочки, протеогликана из клебсиеллы. Применяют по 3 таблетки или 1 дозу гранулята в течение 3 нед по 4 дня в неделю. Препарат можно комбинировать с антибиотиками, что особенно важно в случаях присоединения бактериальной флоры.
   Бронховаксон содержит высушенные экстракты гемофильной палочки, пневмококка, K. pneumoniae и ozaenae, золотистого стафилококка, моракселлы, пиогенного и зеленящего стрептококка. Применяют по 1 капсуле. Более продолжительный курс лечения составляет 3 мес: в течение 1 мес по 1 капсуле в день, последующие 2 мес – 10 дней по 1 капсуле 2 раза в день. Препарат высокоэффективен у пациентов с вирусной инфекцией верхних и нижних ДП, особенно на фоне обструктивных заболеваний ДП.
   Рибомунил – рибосомальная фракция из наиболее часто встречающихся рибосомальных патогенов (клебсиелла, пневмококк, пиогенный стрептококк группы А, гемофильная палочка и протеогликан из клебсиеллы). Показанием к применению служат повторяющиеся и острые инфекции респираторного тракта, в том числе при БА. Назначают по 3 таблетки утром 4 дня в неделю на протяжении 3 нед, затем 4 дня в месяц еще 5 мес. Подкожно препарат вводят по схеме.
   ИРС 19 – раствор для ингаляций в виде спрея. Содержит лизаты пневмококка, гемофильной палочки, S. pyogenes и faecalis, золотистый стафилококк, M. catarrhalis, N.flava и perflava, Gatnya tetragena. Применяют ежедневно в каждый носовой ход при острых респираторных заболеваниях в течение 8-10 дней, при хронических респираторных инфекциях в течение 4 нед.
   Луивак – таблетки, содержащие 3 мг лизата S. auerus и S.mitis, пиогенный стрептококк, пневмококк, клебсиеллу, моракселлу, гемофильную палочку. Показан при инфекциях верхних и нижних ДП по 1 таблетке каждые 28 дней.
   Иммуноглобулины делятся на две группы: широкого спектра и направленного действия. Целью данной терапии является создание пассивного иммунитета.

Иммуномодуляторы

   Левамизол восстанавливает функцию Т-лимфоцитов и фагоцитов, усиливает реакцию клеточного иммунитета. Применяется при хронических и рецидивирующих инфекциях, хронических обструктивных болезнях легких. Суточная доза 150 мг.
   Тималин регулирует количество Т- и b-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета, усиливает активность фагоцитов. Широко применяется при РВИ. Вводят внутримышечно по схеме.
   Натрия нуклеинат – стимулирует миграцию и кооперацию Т- и b-лимфоцитов, повышает фагоцитарную активность макрофагов. Применяется при заболеваниях вирусной этиологии. Назначается внутрь по 0,25 – 0,5 – 1,0 г на прием.
   Продигиозан активирует Т-систему иммунитета и функцию коры надпочечников. Применяется при хронических инфекциях ДП. Вводят внутримышечно по схеме.

Литература:

   1.Barnes PJ. New concepts in the pathogenesis of bronchial responsiveness and asthma. J Allergy Clin Immunol 1989;83:1013–26.
   2. Hogg JC. Persistent and latent viral infections in the pathology of asthma. Am Rev Respir Dis 1992;145:S7.
   3. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология. – 1996. – Прил.: С. 2 – 6.
   4. Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. Спб.: Мед.информ. – 1995. – С. 333.
   5. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: “Агар”. – Том 2. – С. 90–102.
   6. Busse WW, Godard P, Howarth P, et al. Role and contribution of viral respiratory infections to asthma. Eur J Allergy Clin Immunol 1993;48(Suppl. 17):57–61.
   7. Сapcar D, Busse WW. Role of viral infections in ashtma. Immunol. Allergy Clin North Am 1993;13(4):745–67.
   8. Empey DW, et al. Mechanisms of bronchial hyperreactivity in normal subjects after upper respiratory tract infection. Am Rev Respir Dis 1976;113:131.
   9. Hall WJ, Hall CB. Bacteria and viruses in etiology and treatment. 564–73.
   10. Покровский В.И., Лобан К.М. Руководство по инфекционным болезням. М.: Медицина. – 1986. – С. 306–27.
   11. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М.: “Агар”. – Том 1. – С. 343–56.
   12. Busse WW. The role of respiratory infections in airway hyperresponsiveness and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:S77–S79.
   13. Busse WW. Mechanisms of persistent airway inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:388–93.
   14. Djukanovic R, et al. Mucosal inflammation in asthma. Am Rev Respir Dis 1990;142:434.
   15. Springer TA. Adhesion receptors of the immune system. Nature 1990;346:425–34.
   16. Jacoby DB, et al. Influenza infection causes airway hyperresponsiveness by decreasing enkephalinase. J Appl Physiol 1988;64:2653–8.
   17. Saban R, et al. Enhancement by parainfluenza 3 infection of contractile responses to substance P and capsaicin in airway smooth muscle from the guinea pig. Am Rev Respir Dis 1987;136:586–91.
   18. Clementsen P, et al. Influenza A virus enhances basophilic histamine release and the enhancement is abolished by carbohydrates. Allergy 1990;45(6):471–6.
   19. Calhoun WJ, et al. Experimental rhinovirus-16 infection potentiates histamine release after antigen bronchoprovocation in allergic subjects. Am Rev Respir Dis 1991;144:1267–73.
   20. Einarsson O, et al. Asthma- associated viruses specifically induce lung stromal cells to produce interleukin-11, a mediator of airway hyperreactivity. Chest 1995;107( Suppl.3): S132–S133.
   21. Einarsson O, et al. Interleukin-11: stimulation in vivo and in vitro by respiratory viruses and induction of airways hyperresponsiveness. J Clin Invest 1996;97(4): 915–24.
   22. Barnes PJ. Neuropeptides and asthma. Am Rev Respir Dis 1991;143(Suppl.):S28.
   23. Holgate ST, et al. The pathogenesis and significance of bronchial hyperresponsiveness in airways disease. Clin Sei 1987;73:561–72.
   24. Busse WW. Viral infections in humans. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1675–77.
   25. Robinson DS, et al. Predominant Th3-like bronchoalveolar T-lymphocyte population in atopic asthma. N Engl J Med 1992;326:298–304.

Благодарность

Автор статьи и редакция “Русского медицинского журнала” выражают признательность московскому представительству фирмы “Glaxo Wellcome” за обеспечение всесторонней информационной поддержки, оказанной автору при подготовке данной публикации.

www.rmj.ru

Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме | Царев С.В., Хаитов М.Р.


Для цитирования: Царев С.В., Хаитов М.Р. Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме. РМЖ. 2009;2:136.

В настоящее время описано около 200 вирусов, способных вызывать заболевание дыхательных путей. Эти респираторные вирусы относятся к нескольким родам, включая представителей риновирусов, коронавирусов, аденовирусов, реовирусов, миксовирусов и вирусов группы герпеса. Наиболее значимыми являются 6 вирусов: риновирусы, респираторно–синти­циаль­ный вирус (РСВ), коронавирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа.

Большим достижением было первое выделение вируса гриппа A/WS/33/h2N1 в 1933 г. W. Smith, C.H. Andrews и P.P. Laidlow. В 1940 г. T. Francis выделил вирус гриппа В (штамм B/Lee/40), а в 1947 г. R.M. Taylor – вирус гриппа С.
Штаммы аденовируса из удаленных у детей аденоматозных полипов и миндалин были выделены в 1953 году Rowe и соавт. Через 3 года, в 1956 г. Chanock описал вирус, впоследствии названный вирусом парагриппа, а в 1957 году у детей с поражением нижних дыхательных путей Chanock и Finberg выделили респираторно–синтициальный вирус. Подробное изучение риновирусной инфекции было проведено Tyrell и соавторами в начале 60–х годов. Несмотря на то, что конкретные респираторные вирусы известны с середины прошлого века, эффективных специфичных средств против большинства вирусов в арсенале врача до сих пор нет. Рекомбинантная человеческая ДНКаза в виде аэрозоля показала недостаточную эффективность. В 1980–х и до середины 1990–х годов в качестве средства специфического лечения РСВ–инфекции активно использовался рибавирин. Но более поздние исследования поставили под сомнения эффективность этого препарата, в связи с чем встал вопрос о целесообразности его применения. Исключением является вирус гриппа, против которого используются лекарственные препараты (соединения адамантанового ряда и ингибиторы нейраминидазы) и с успехом – специфические современные вакцины. Существуют также противогерпетические средства, хотя отнесение вирусов группы герпеса к респираторным, скорее, отражает возможные путь передачи инфекции, а не характерную для ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции) клиническую картину.
ОРВИ ежегодно страдает огромное число людей во всем мире. Они составляют не менее половины всех острых заболеваний. Кроме того, респираторные вирусы являются одним из основных факторов, способных вызывать обструкцию дыхательных путей [1,2].
Существует прямая связь обострений бронхиальной астмы с ОРВИ, отмечается корреляция между сезонным подъемом заболеваемости ОРВИ и частотой госпитализаций в связи с обострением бронхиальной астмы. Наиболее ярко это проявляется у детей, но это также характерно и для взрослых. До 80% всех обострений астмы имеют вирусную этиологию. Более того, выявлена связь между летальными обострениями астмы и респираторной вирусной инфекцией. С другой стороны, дети и подростки, страдающие аллергическими заболеваниями, склонны к возникновению частых ОРВИ. При этом спектр возбудителей острой респираторной вирусной инфекции у больных с аллергической патологией более широкий и ассоциации вирусов более разнообразны, чем у детей без аллергии.
Не менее важна роль респираторных вирусов и в обострении хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ): респираторная вирусная инфекция приводит к наиболее серьезному и длительному обострению болезни, а также с большей вероятностью приводит к госпитализации [3].
Вирусологические исследования показывают, что бронхиальную обструкцию способны вызывать различные вирусы: респираторно–синтициальный вирус, ри­но­вирусы, вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирусы парагриппа, коронавирусы, энтеровирусы и другие. Чаще всего (до 80% всех вирус–индуцированных обострений астмы) у взрослых и детей старшего возраста причиной бронхиальной обструкции являются риновирусы – вирусы семейства Picornaviridae. Около 15% ви­русных обострений астмы вызывают вирусы гриппа, в 4% – энтеровирусы и в 2% случаев – респираторно–син­ти­циаль­ный вирус [4].
При этом симптомы астмы у подростков появляются в течение первых двух суток заболевания и сохраняются до 2 недель [5].
В структуре инфекционных обострений ХОБЛ вирусы занимают 30–56%. Чаще всего обнаруживается ри­новирус (26–36% из всех инфекционных случаев), респираторно–синтициальный вирус (около 30%), вирусы гриппа (около 15%), коронавирус (около 10%), вирусы парагриппа, аденовирус.
На течение аллергических заболеваний дыхательных путей могут влиять и вирусы группы герпеса – в частности, цитомегаловирусная инфекция [6]. У детей, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом и рецидивирующим крупом, с высокой частотой выявляется персистирующая герпетическая инфекция, преимущественно в виде ассоциации вирусов. Пре­обладающими у таких больных являются цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барра и вирус герпеса человека 6 типа, а также вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и коронавирусы.
У детей младшего возраста основную роль в возникновении обструкции играет респираторно–син­ти­ци­альный вирус – РНК–вирус семейства Paramixo­viridae.
Респираторные вирусы вызывают не только обострения обструктивных заболеваний бронхолегочной системы, но и могут способствовать развитию аллергии. Отмечено четкое совпадение перенесенной в раннем детском возрасте респираторной инфекции и дебюта сенсибилизации к аэроаллергенам. Аллергия в таких случаях развивается через 1–2 месяца после перенесенной респираторной вирусной инфекции.
Главным этиологическим фактором бронхиолита у детей раннего возраста является респираторно–син­тициальная инфекция. Большое проспективное исследование [7] показало, что бронхиолит является самым существенным фактором риска развития не только астмы, но и атопии вообще у детей в возрасте до 3 лет. Риск оказывается максимальным в случае отягощенного аллергологического семейного анамнеза, при наличии в роду бронхиальной астмы, курении матери, повышенном уровне общего IgE в сыворотке крови. Причем этот вирус участвует лишь в формировании астмы, а в дальнейшем он и другие РНК–вирусы семейства Paramixoviridae у таких пациентов в тканях дыхательных путей не определяются.
В таблице 1 показана значимость различных вирусов для обострения астмы в зависимости от возраста пациента [8], а в таблице 2 представлены возможные клинические последствия ОРВИ в зависимости от возраста пациента, типа вируса и факторов риска [9]. К последней таблице можно добавить, что респираторная вирусная инфекция может привести к свистящему дыханию и при наличии таких факторов риска, как курение и хронический обструктивный бронхит. Ориен­тировочно можно говорить о сезонности распространения вирусов, вызывающих обострение бронхиальной астмы (табл. 3).
Каковы же возможные механизмы развития ви­рус–ин­дуцированной бронхиальной обструкции? Прежде всего это увеличение гиперреактивности дыхательных путей – как чувствительности, так и мощности ответа бронхов на различные раздражители. В дополнение к этому подключаются иммунные механизмы: респираторные вирусы способны усиливать реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию; к некоторым вирусам обнаружены специфические противовирусные IgE (аллергические антитела). Имеют значение и нарушения нейрорегуляторных механизмов: повышение активности парасимпатической нервной системы (что повышает гиперотвечаемость дыхательных путей), уровня высвобождаемых нейропептидов, снижение уровня нейтральной эндопептидазы и продукции NO. Немаловажным фактором является повреждение эпителия дыхательных путей. Усугубляют обструкцию перекрытие просвета мелких бронхов слизью, клеточным детритом.
Основной патогенетический механизм бронхиальной астмы – «эозинофильное» воспаление дыхательных путей. Респираторные вирусы, и в первую очередь ри­новирус и респираторно–синтициальный вирус, об­ла­дают способностью активировать эозинофилы.
Лечение вирус–индуцированного обострения бронхиальной астмы должно быть комплексным и индивидуальным. В то же время индивидуальность лечения конкретного пациента должна базироваться на основных общих принципах терапии.
1. Теоретически, конечно, должна проводиться этиотропная терапия респираторной вирусной инфекции – специфическое воздействие на вирус, вызвавший респираторную инфекцию. Как уже указывалось выше, в большинстве случаев такая терапия в настоящее время невозможна. Однако в большинстве случаев в проведении этиотропной терапии нет особой необходимости: здоровая иммунная система человека, к счастью, справляется с острой вирусной респираторной инфекцией. Но для пациентов с бронхиальной астмой, принимая во внимание особую важность вирусной инфекции при этой болезни, быстрое и эффективное этиотропное лечение и профилактика являются крайне актуальными.
Достаточно эффективны современные субъединичные противогриппозные вакцины. Попытки создать вакцины против других возбудителей ОРВИ пока успехом не увенчались. Первые попытки создать вакцину от респираторно–синтициальный вируса в 1960–е годы оказались неудачными. Эта вакцина сенсибилизировала детей к респираторно–синтициальному вирусу, в 80% случаев приводила к развитию тяжелых осложнений, таких как пневмония и бронхиолит. В результате несколько пациентов были госпитализированы, а два ребенка из вакцинированной группы погибли. Вакцины, созданные спустя 30 лет, также не показали эффективности по разным причинам: они либо вызывали острую респираторно–синтициальную вирусную инфекцию, оказывали отсроченное вирулентное действие, либо были столь ослаблены, что не приводили к созданию адекватного иммунного ответа [10]. Были также изготовлены экспериментальные образцы вакцин к определенным серотипам рино¬вирусов, однако на практике и их ценность оказалась минимальной (в том числе из–за наличия большого числа серотипов).
Сейчас большие надежды возлагаются на так называемую малую интерферирующую РНК (siRNA), которая может использоваться в качестве специфического противовирусного средства, не влияющего на нормально протекающие процессы в клетке.
Но это в перспективе, а в настоящее время используются различные средства с общим противовирусным эффектом. Важнейшими противовирусными средствами являются интерфероны – группа биологически активных белков или гликопротеидов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. В настоящее время интерфероны относят к группе медиаторов, участвующих в развитии любого иммунного ответа. Они усиливают антиинфекционный иммунитет, стимулируют или подавляют (в зависимости от дозы и времени введения) образование антител, блокируют супрессорное звено и активируют эффекторное звено клеточного иммунитета. В связи с тем, что интерфероны подавляют репликацию вирусов, их активно используют при ОРВИ. Оптимальным считается использование рекомбинантного

www.rmj.ru

"Слагаемые успешного лечения бронхиальной астмы" uMEDp

По данным эпидемиологических исследований, в некоторых странах распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей составляет более 9%. У 50–80% детей с БА первые симптомы появляются в возрасте младше 5 лет, но очень часто заболевание диагностируется лишь спустя несколько лет после появления первых симптомов.

Чем обусловлена сложность диагностики астмы у детей младшего возраста? Какова роль анамнеза в постановке своевременного диагноза? Какие терапевтические подходы к лечению заболевания являются наиболее эффективными и безопасными? Эти и другие вопросы обсуждались участниками симпозиума «Педиатр и астма. Кто кого боится?», организованного компанией MSD Pharmaceuticals. Симпозиум состоялся 26 февраля 2012 г. в рамках ХVI Конгресса педиатров с международным участием.

XVI Конгресс педиатров России

Профессор Л.С. Намазова-Баранова

Профессор Ф.И. Петровский

К.м.н. А.В. Камаев

Профессор В.В. Мещеряков

Роль анамнеза в постановке диагноза бронхиальной астмы. 

Рекомендации для педиатра

Астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Клинически заболевание проявляется периодическими приступами свистящего дыхания, одышкой, чувством стеснения в груди и кашлем, особенно ночью и рано утром. «Если заболевание манифестирует в раннем возрасте, у детей до 5 лет, диагностика астмы может быть затруднена. При астме важнейшую роль играет подтверждение диагноза по показателям функции внешнего дыхания (ФВД), но ребенку в возрасте до 5 лет спирометрию выполнить практически невозможно, а другие виды оборудования пока доступны лишь в небольшом числе научных и лечебных учреждений. Именно поэтому мы в основном должны ориентироваться на данные анамнеза и физикального обследования пациента», – подчеркнула профессор Л.С. НАМАЗОВА-БАРАНОВА (директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, член-корр. РАМН, д.м.н.) в начале своего выступления.

В основе патогенеза бронхиальной астмы (БА) лежит воспаление, чаще всего связанное с аллергической реакцией. Именно поэтому у детей грудного возраста, имевших в анамнезе 3 и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с воздействием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергического ринита, эозинофилии в крови следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику. К факторам риска развития БА относятся наличие аллергии и астмы в анамнезе родителей, юный возраст матери, курение, низкий вес ребенка при рождении, короткий период кормления грудью, высокий социальный статус семьи, большое количество старших братьев и сестер. Группой риска являются дети, у которых на первом году жизни наблюдались кожные аллергические проявления, имеются высокие (> 100 МЕ/мл) уровни IgE или положительные кожные пробы, в анамнезе – три острых обструктивных эпизода и более, часто на фоне или после ОРВИ, возникающие без температуры и имеющие приступообразный характер. Диагноз БА часто можно предположить, если у пациента наблюдаются такие симптомы, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы, ощущение заложенности в грудной клетке. Очень важным дифференциально-диагностическим признаком являются тяжелые приступы астмы ночью и повышенный риск смерти в это время суток1.

На что следует обратить внимание при сборе анамнеза? На наличие реакций на специфические пусковые факторы (пассивное курение, домашние животные, влажность, сырость, переохлаждение), реакции, связанные с повышением уровня лейкотриенов (респираторная инфекция, физическая активность, прием аспирина), эпизоды свистящего дыхания или хрипов, ночного кашля, апноэ сна, количество обострений болезни за прошедший год, назальные симптомы (насморк, зуд, чихание). У родителей детей младше 2 лет необходимо выяснить, отмечались ли у ребенка шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем, ретракция или втягивание груди, трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание), изменения частоты дыхательных движений (ЧДД). У родителей детей старше 2 лет следует уточнить наличие у ребенка одышки, утомляемости и повышенной раздражительности, жалоб на плохое самочувствие, плохой успеваемости в школе и частых пропусков занятий, снижения интенсивности физической активности, уклонения от других видов активности, наличие реакции на специфические триггеры (спортивные состязания, занятия гимнастикой). Если речь идет о подростках, необходимо выяснить, курят ли они.

При сборе анамнеза врачу необходимо определить фенотип хрипов. Согласно GINA (Глобальная инициатива по лечению астмы, 2006), выделяют три фенотипа. Фенотип 1 – наличие преходящих или транзиторных ранних хрипов – не связан с повышенным риском развития астмы, функции легких нормализуются к 6 годам. Фенотип 2 характеризуется персистирующими хрипами с ранним началом в возрасте до 3 лет, которые сохраняются у значительной части детей в возрасте 12 лет. Факторами риска при этом типе являются острые респираторные вирусные инфекции (РСВ до 2 лет) и пассивное курение (курят родители), а признаки атопии или семейный анамнез по атопии отсутствуют. При этом фенотипе существует повышенный риск развития БА с необратимым нарушением функции легких к 6 годам. Фенотип 3 характеризуется хрипами с поздним началом в возрасте 3–6 лет и наличием таких факторов риска, как атопический дерматит или экзема в анамнезе. Данный фенотип связан с бронхиальной астмой, которая сохраняется во взрослом возрасте. Очень важно также провести оценку кашля по продолжительности (острый или хронический), продуктивности, характеру («лающий», «металлический», коклюшеподобный, битональный), по времени появления (ночной, после физической нагрузки, связанный с приемом пищи). Поскольку бронхиальная астма – не единственная причина кашля, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими состояниями и заболеваниями.

Следует отметить, что использование термина «бронхообструктивный синдром» (БОС) в качестве самостоятельного диагноза не является правильным, поскольку БОС имеет гетерогенную природу и может быть проявлением многих заболеваний, как острых, так и хронических. К острым заболеваниям относятся обструктивный бронхиолит, аспирация инородных тел, гельминтозы. К хроническим – бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, иммунодефициты и пр. В каких случаях БОС у ребенка не является проявлением бронхиальной астмы? При появлении симптомов с рождения, наличии неврологической дисфункции, свистящих хрипов, связанных с кормлением или рвотой, диареи, плохой прибавки массы тела, длительной оксигенотерапии, характерной деформации пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»), шумов в сердце, стридорозного дыхания, локальных изменений в легких, цианоза, стойкой необратимости обструкции дыхательных путей, персистирующих рентгенологических изменений, отсутствии эффекта от глюкокортикостероидов (ГКС) необходимо искать другую причину БОС.

«Заподозрить диагноз астмы можно при наличии таких признаков, как частые эпизоды свистящего дыхания – более одного раза в месяц, кашель или свистящее дыхание, вызванные физической нагрузкой, кашель, особенно ночной, при отсутствии вирусных инфекций, – комментирует Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова. – Обратите внимание на отсутствие сезонной вариабельности в возникновении свистящего дыхания, на симптомы, персистирующие после трехлетнего возраста, на симптомы, появляющиеся или ухудшающиеся в присутствии воздушных аллергенов, пыльцы, на фоне физической нагрузки, респираторных инфекций, сильных эмоций, табачного дыма. Подумайте о возможном развитии астмы, когда простуда у ребенка неоднократно “спускается в грудную клетку” или выздоровление от ОРВИ наступает позже, чем через 10 дней, когда симптомы уменьшаются при использовании противоастматических препаратов». В заключение профессор Л.С. Намазова-Баранова отметила, что диагноз БА у маленьких детей может быть установлен, главным образом, на основании характера симптомов и тщательной клинической оценки семейного анамнеза и физикальных данных.

Чем лечат астму? 

Рекомендации клинического фармаколога

По словам ректора Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, д.м.н., профессора Ф.И. ПЕТРОВСКОГО, в рекомендациях по лечению бронхиальной астмы основное внимание уделяется степени контроля проявлений заболевания и отмечается, что статус пациента может изменяться, в связи с чем для достижения и поддержания адекватного контроля требуется периодическая коррекция режима терапии. Необходима индивидуализация терапии БА с учетом потребностей пациента, ответа на терапию и других обстоятельств. Ответ на терапию препаратами для контроля БА у разных пациентов может варьироваться в широких пределах, возможно отсутствие ответа на отдельные препараты и в некоторых случаях даже усугубление проявлений заболевания. В этой связи эффективный подход к лечению БА включает, помимо непрерывного обучения и партнерства между врачом и пациентом, регулярный анализ степени контроля и терапии заболевания.

Согласно Консенсусу по педиатрической астме Practical Allergology (PRACTALL), базисными средствами в лечении БА у детей младше 5 лет являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и антилейкотриеновые препараты (АЛТР). «Детям в возрасте двух лет и старше для лечения бронхиальной астмы назначаются ингаляционные кортикостероиды в низких дозах, а в качестве альтернативы можно использовать антилейкотриеновые препараты, – уточнил Федор Игоревич. – При недостаточном контроле можно увеличить дозу ИГКС или добавить АЛТР. Если и в этом случае не удается добиться контроля заболевания, необходимо дальнейшее увеличение дозы ингаляционного глюкокортикостероида. Применение длительно действующих бета-2-агонистов (ДДБА) у детей самого младшего возраста в настоящее время не рекомендуется. Данные ряда исследований свидетельствуют, что эффективность ДДБА в комбинации с ИГКС тем выше, чем старше ребенок». Таким образом, в терапевтическом контроле используется «ступенчатый» подход, при котором уровень терапии увеличивают по мере нарастания степени тяжести БА.

Принципы «ступенчатой» терапии у детей 2 лет и старше аналогичны подходам, предлагаемым в международных рекомендациях GINA (2009) для детей старше 5 лет и взрослых. При выборе препаратов для длительного контроля астмы у детей следует учитывать несколько факторов, включая эффективность терапии, профиль безопасности, удобство применения и приверженность лечению. Кромоны в качестве средства базисной терапии группой экспертов GINA в последние годы не рекомендуются в связи с их недостаточной эффективностью. Бета-2-агонисты короткого действия относятся к эффективным ситуационным препаратам, однако их длительное применение, без назначения базисной терапии, приводит к ухудшению течения БА. Поскольку риск при монотерапии бета-2-агонистами длительного действия превышает пользу, их назначают детям в возрасте 5 лет и старше только в комбинации с ИГКС. Применение теофиллина менее эффективно, чем низких доз ИГКС, а побочные реакции чрезвычайно распространены. К тому же теофиллин характеризуется сложной фармакокинетикой: при повышении температуры тела ребенка на 1 градус эффект теофиллина снижается на 15%. Высокой противовоспалительной эффективностью обладают антилейкотриеновые препараты, которые, кроме того, имеют хороший профиль безопасности.

Антилейкотриеновые препараты являются альтернативой низким дозам ингаляционных кортикостероидов, препаратов, которые считаются основой фармакотерапии бронхиальной астмы любой степени тяжести у пациентов всех возрастных групп. Уже доказана роль лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА. АЛТР у детей с БА уменьшают уровень цистеиновых лейкотриенов не только в тканях дыхательных путей, но и в выдыхаемом воздухе. Преимуществом АЛТР при лечении БА является, прежде всего, комплаентность пациентов и их родителей: дети лучше воспринимают пероральные препараты, чем ингаляционные. Данные ряда исследований показывают, что приверженность терапии АЛТР (монтелукастом) выше, чем терапии ИГКС2, 3, 4.

Говоря о том, что ингаляционные кортикостероиды и антилейкотриеновые препараты имеют разнонаправленные механизмы действия и способны дополнять эффекты друг друга, профессор Ф.И. Петровский привел убедительные доказательства более высокой эффективности монтелукаста в профилактике бронхоспазма и уменьшении выраженности астмы, связанной с физической нагрузкой, по сравнению с препаратом ИГКС5. Результаты данного исследования продемонстрировали, что монтелукаст при данном варианте астмы также обладает большей протективной активностью в сравнении с бета-2-агонистами длительного действия и комбинацией бета-2-агониста длительного действия и ИГКС. Завершая выступление, профессор Ф.И. Петровский остановился на перспективах применения АЛТР. Антилейкотриеновые препараты показаны при целом ряде состояний: астме физического усилия, аспиринозависимой астме, сочетании астмы и аллергического ринита, вирус-индуцированной астме. Использование АЛТР расширяет возможности выбора методов лечения в таких клинических ситуациях, как непереносимость ингаляционных кортикостероидов, или стероидофобия, неспособность технически правильно применять ингаляционные средства; невозможность достижения высокой комплаентности при применении ингаляционных средств.

Типичные сомнения детского врача. Практические советы педиатру, к которому пришел ребенок с астмой

По мнению доцента кафедры аллергологии и клинической фармакологии СПбГПМА, к.м.н. А.В. КАМАЕВА, в диагностике, ведении и коррекции терапии бронхиальной астмы может и должен участвовать любой врач-педиатр. Контроль БА достигается в результате своевременной постановки развернутого диагноза, назначения адекватного лечения и ограничений контактов со значимыми аллергенами. Использование современных лекарственных препаратов позволяет достичь контроля более чем у 95% детей при условии соблюдения назначений. Признаками вероятного дебюта БА могут быть однотипные «обструктивные бронхиты», в том числе без повышения температуры, первые эпизоды БОС, чаще всего вирус-индуцированных, рецидивирующий БОС, сопровождающийся атопией, длительность ОРВИ более 7–10 дней, сохранение кашля после выздоровления. Симптомы БА у детей до 5 лет, как правило, вариабельны и неспецифичны, при этом провоцирующую роль играют острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Во многих случаях подтвердить диагноз удается только после пробной терапии.

Почему необходимо раннее начало противовоспалительной терапии? Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватной терапии ухудшают прогноз пациентов, так как хроническое воспаление приводит к необратимым структурным изменениям бронхов. Установленный диагноз БА требует назначения базисной терапии, при выборе которой необходимо принимать во внимание ее эффективность, адекватность дозировок, длительность применения. Независимо от препарата стартовый курс длится не менее 3 месяцев, требует объективизации ответа, после первой недели терапии пациент приглашается на прием для осмотра и демонстрации техники ингаляций (пациент приносит с собой свой ингалятор). Одним из возможных подходов к стартовой терапии БА, особенно при легкой и интермиттирующей бронхиальной астме, является монотерапия препаратом Сингуляр (монтелукаст). «Сингуляр оказывает сочетанное воздействие на аллергическое воспаление верхних и нижних дыхательных путей, – комментирует Андрей Вячеславович. – Еще одно показание к применению Сингуляра – аллергический ринит». Эффективности Сингуляра посвящено много клинических исследований, препарат имеет очень хорошую доказательную базу (уровень доказательности А), в частности, в снижении потребности в бета-2-агонистах короткого действия, уменьшении обострений астмы, улучшении функции легких.

По мнению докладчика, большое внимание следует уделять вирус-индуцированной бронхиальной астме у детей младшего возраста. Аллергическое воспаление облегчает проникновение вирусов в слизистые оболочки. Респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, риновирусы провоцируют развитие обструкции бронхов. Отмечена сезонная взаимосвязь между частотой ОРВИ и частотой госпитализации по поводу обострений БА. Таким образом, каждый эпизод ОРВИ должен наводить врача на мысль о возможном обострении БА и служить поводом для усиления противовоспалительной терапии. Данные американского исследования продемонстрировали, что монтелукаст снижает частоту обострений БА в период с осени по весну, то есть практически на время всего сезона простуд6. В период сезонного увеличения заболеваемости ОРВИ можно использовать такой эффективный способ усиления контроля БА без эскалации доз ингаляционных кортикостероидов, как ежегодные курсы применения антилейкотриенового препарата монтелукаста, в частности Сингуляра, в течение 8–12 недель с середины сентября и с середины февраля, либо постоянное назначение с сентября по апрель, при легкой БА – в виде монотерапии, при среднетяжелой и тяжелой БА – в дополнение к терапии ИГКС. Монтелукаст также предотвращает бронхоспазм, связанный с физической нагрузкой. Данные двойного слепого рандомизированного перекрестного исследования показали, что терапия монтелукастом в течение 2 дней статистически значимо уменьшала степень бронхоспазма физической нагрузки у детей 6–14 лет по сравнению с плацебо7. Пациентам, посещающим спортивные секции, для контроля БА физического усилия показаны курсы терапии Сингуляром в течение 2–4 недель перед соревнованием и во время соревнований, а также во время сдачи нормативов (при легкой БА – монотерапия, при среднетяжелой и тяжелой – в дополнение к ИГКС).

«Необходимо также помнить, что в поддержании контроля бронхиальной астмы очень важен такой аспект, как приверженность пациентов лечению. Низкая комплаентность – одна из причин неэффективности терапии и плохого контроля БА8. По нашим данным, у 20% детей с тяжелой БА в Санкт-Петербурге отмечается низкая приверженность лечению», – комментирует докладчик. Таким образом, подчеркнул к.м.н. А.В. Камаев, для многих пациентов в возрасте до 5 лет стартовая терапия БА монтелукастом предпочтительна, что обусловлено высокой частотой и значимой ролью аллергического ринита и вирус-индуцированных обострений. Контроль БА более стабилен и достигается быстрее при использовании комбинированной терапии (в том числе АЛТР в сочетании с ИГКС), чем при эскалации дозы ИГКС. Особые показания к назначению монтелукаста – БА у подростков с низкой приверженностью лечению, астма физического усилия и аспириновая астма. Для большинства детей с БА патогенетически оправданы курсы Сингуляра в течение 8–12 недель в периоды высокой заболеваемости ОРВИ.

Клинические особенности дебюта бронхиальной астмы у детей

Согласно результатам многоцентровых исследований, которые озвучил в начале своего выступления профессор кафедры педиатрии Сургутского государственного университета, д.м.н. В.В. МЕЩЕРЯКОВ, диагноз бронхиальной астмы устанавливается впервые участковыми педиатрами лишь в 16% случаев, а частота ошибочных диагнозов в первичном звене здравоохранения при БА достигает 20%. В подтверждение вышесказанного Виталий Витальевич ознакомил участников симпозиума с результатами проведенного анализа случаев установленной БА у пациентов детской городской поликлиники Сургута. «Нами обследовано 92 пациента с установленной бронхиальной астмой. Мы провели экспертизу амбулаторных карт и ретроспективный анамнез (анкетирование и устный опрос родителей на приеме). Сопоставление этих данных позволило, во-первых, установить время “запаздывания” диагноза и, во-вторых, выделить основные клинические особенности дебюта бронхиальной астмы», – уточнил докладчик. Выяснилось, что время «запаздывания» диагноза в среднем составляет 3 года. Для того чтобы выяснить основные причины позднего выявления педиатрами БА у детей, исследователями был проведен опрос ведущих специалистов методом анкетирования. Уровень согласованности мнений экспертов (W = 0,72; Y2 = 72,0; р

Согласно данным экспертизы, первые эпизоды бронхиальной обструкции связаны с вирусными инфекциями, а последующие протекают без признаков респираторных вирусных инфекций, без температуры, без интоксикации, и в 94,6% случаев БА дебютирует в виде острых заболеваний дыхательных путей. Рекуррентные вирусные инфекции способствуют формированию вторичной гиперреактивности бронхиального дерева. Гиперреактивность бронхиального дерева (ГРБД) имеет полифакторный характер. Большое количество эндо- и экзогенных факторов, таких как наследственность, факторы внешней среды, половая принадлежность, курение, респираторные инфекции, влияют на формирование повышенной реактивности дыхательных путей. Это подтверждают и данные ретроспективного анамнеза проведенного исследования: частота выявления клинически значимых признаков ГРБД в дебюте БА у детей (n = 92) составила 90,2%; частота случаев пассивного курения – 76,1%; частота встречаемости таких проявлений кожной аллергии, как атопический дерматит, – 65,3%. Если рассмотреть частоту встречаемости респираторных симптомов при действии отдельных неспецифических факторов в дебюте БА у детей, то в 70% случаев это физическая нагрузка, в 50% – смена температуры воздуха. Таким образом, динамика респираторных симптомов в дебюте БА отражает процесс формирования заболевания, а повторные респираторные инфекции дыхательных путей способствуют формированию гиперреактивности бронхиального дерева – «шокового» органа, в котором реализуется аллергическое воспаление. В большинстве случаев в раннем возрасте ГРБД проявляется клинически в виде повторных эпизодов БОС. По мнению профессора В.В. Мещерякова, диагностика БА должна осуществляться с учетом установленной последовательности проявления респираторных симптомов заболевания. Закономерность появления респираторных симптомов требует повторной оценки клинической картины, включая балльную оценку прогноза, в динамике наблюдения за ребенком с целью своевременного выявления впервые появившихся специфичных для БА симптомов.

Заключение

Бронхиальная астма – сложное заболевание, характеризующееся различными фенотипами и вариабельностью ответа на лечение. У детей младшего возраста диагноз БА основывается, главным образом, на данных анамнеза и клинического обследования. Современные лекарственные препараты позволяют достичь контроля заболевания более чем у 95% детей при условии соблюдения назначений. Докладчики, основываясь на данных ряда исследований, отметили, что одним из преимуществ негормонального средства базисной терапии монтелукаста (Сингуляра) при лечении БА у детей является высокая комплаентность при лечении детей раннего возраста. Монтелукаст (Сингуляр) показан при астме физического усилия, аспиринозависимой астме, сочетании астмы с аллергическим ринитом, а также вирус-индуцированной БА. Для большинства детей с БА патогенетически оправданным является назначение курсов Сингуляра (8–12 недель) в периоды высокой заболеваемости ОРВИ.

umedp.ru

Бронхиальная астма у детей: симптомы, причины и методы лечения

Бронхиальная астма – сложное хроническое заболевание бронхов. Особенно опасно оно у детей, так как может вызывать непроходимость бронхов за счет резкого увеличения слизи в бронхиальном дереве. Астма у ребенка может развиться в любом возрасте, даже в младенчестве.

Почему развивается бронхиальная астма у ребенка?

Хроническое заболевание, характеризующееся воспалением бронхов и выделением слизи, возникает по нескольким причинам. Дети наиболее подвержены проявлениям болезни, так как их дыхательная система еще слабая, воспринимает все раздражители резко и интенсивно реагирует на них. Причинами заболевания являются:

  • Пол ребенка – доказано, что мальчики чаще болеют этим заболеванием, так как у них анатомически дыхательные пути уже, чем у девочек. В результате воспаления происходит сужение просвета, и бронхиальный спазм, так как все пути перекрываются воспаленными тканями и слизью.
  • Наследственность – если в детстве или во взрослом возрасте хоть один родитель периодически переносит приступ бронхиальной астмы, высокая вероятность возникновения болезни и у ребенка.
  • Аллергическое заболевание кого-либо из родственников может послужить началом бронхиальной астмы ребенка. Астматические приступы в первый год жизни возникают из-за пищевой аллергии, с возрастом раздражителями для его иммунной системы являются пыль, лекарства, пыльца трав и цветов, пища, плесень в помещении. Поэтому для профилактики астмы родители маленьких детей убирают из помещения домашних животных, так как аллергены атакуют слабый детский организм.
  • Большая масса тела. Бронхиальная астма у детей часто появляется при ожирении или большом весе. Причина в том, что лишние килограммы приводят к высокому расположению диафрагмы, что затрудняет анатомически правильную вентиляцию легких. Ребенок не может вдохнуть «полной грудью», свободно и на весь объем легких набрать воздух. В результате этого дети начинают страдать одышкой, что впоследствии приводит к развитию астмы.
  • Частые болезни вирусной этиологии в маленьком возрасте могут привести к этому хроническому заболеванию. Если ребенок часто болеет ОРВИ или бронхитом, возможно, что в скором времени проявятся симптомы бронхиальной астмы. С каждой перенесенной болезнью легкие и бронхи теряют свою функциональность, изменяется структура бронхов. В таком состоянии их легко поражают разные аллергены, обитающие вокруг человека.
  • Психоэмоциональные причины – доказано, что ларингические и бронхиальные спазмы могут возникнуть у чувствительных детей, если за 2 часа до сна они испытали сильное эмоциональное потрясение. Когда ребенок переживает разные стрессы постоянно (ссоры в семье, тревогу, страх, напряжение, физические нагрузки, резкое изменение температурного режима, погоды), организм реагирует на это астматическими приступами.
  • Ухудшение экологии в месте проживания детей. Значительно ухудшилось качество вдыхаемого воздуха. Вместе с воздухом маленькие жители вдыхают промышленные выбросы, выхлопные газы, продукты горения вредных веществ, бытовые аэрозоли. Это негативно сказывается на функциях бронхов, происходят иммунные нарушения и развитие хронических заболеваний. Вдыхание табачного дыма также отрицательно влияет на иммунитет деток.
  • Медикаментозные причины – бронхиальная астма у детей часто проявляется после приема аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или каких-либо микстур, капсул, содержащих пищевые красители. Аспирин не является аллергеном для человека, но при его распаде в организме человека на мелкие частицы и после химических реакций некоторые вещества способны вызвать бронхоспазмы.

Важно: В первый месяц после родов большая вероятность того, что болезнь развивается по причине курения мамы в период вынашивания малыша. Также причиной является ее употребление в пищу продуктов, вызывающих аллергию, инфекционные болезни при беременности.

Патологии желудочно-кишечного тракта только усугубляют течение бронхиальной астмы. Симптомы и лечение в таком случае будут отличаться от легкой степени заболевания. При поражении кишечника токсинами бактерии всасываются в кровь, это ухудшает состояние и без того слабых бронхов.

Периоды астмы

Заболевание у детей в зависимости от возраста, причин и степени тяжести протекает по-разному: изменяются симптомы бронхиальной астмы, скорость купирования приступа и дальнейшее лечение. Проявления болезни разделяют на три периода.

Время ремиссии

Состояние, при котором маленького пациента почти ничего не беспокоит: нет явного кашля, свистящего дыхания, возникновения удушья. Стадия ремиссии – это перерыв между приступами. Когда болезнь проявляется в раннем возрасте, тяжело протекает, головной мозг не получает необходимого питания. В результате мозг ребенка также не выполняет все функции. Малыш начинает плакать по пустякам, наблюдаются перепады настроения, некоторые психические процессы немного отстают в развитии. Ремиссия проявляется по-разному: одни дети ведут привычный образ жизни, другим сложно играть в подвижные игры, третьи без лекарств не могут выполнять привычные действия.

Обострение

Развивается в короткие сроки, это время, в которое происходят спазмы бронхов. По характеру протекания болезни в период обострения лечащим врачом делается вывод о степени тяжести болезни.

Характеристика приступа

Это состояние, при котором проявляются основные симптомы заболевания. Очень важно для родителей вовремя распознать начало приступа и максимально быстро его остановить. Для этого нужно быть чуткими к жалобам ребенка о проблемах с дыханием, прислушиваться к его речи и дыханию во время сна. Ведь приступы бронхиальной астмы у ребенка часто случаются внезапно ночью. Поэтому до сна нужно проанализировать его дыхание:

  • в спокойном состоянии он должен дышать приблизительно 20 раз;
  • внешне не должно быть видно никаких усилий во время вдоха и выдоха, если дети подбирают удобное положение для вдоха, это говорит о сложностях в дыхании;
  • перед приступом сильно расширяются ноздри, ребенок «запасается воздухом»;
  • важно услышать, есть ли хрипы или сипение при дыхании, если они есть, слышится шипящий звук в маленькой вибрацией, это свидетельствует о начале приступа;
  • о начале приступа можно узнать по частому сухому кашлю;
  • внешне ребенок может измениться до обострения бронхиальной астмы: возможна синюшность носогубного треугольника, липкость кожи, холодные конечности (все это из-за нехватки кислорода).

Симптомы астмы у детей

Родителям важно знать, как проявляется бронхиальная астма, чтобы вовремя помочь ребенку и не допустить ухудшения его состояния. Признаками бронхиальной астмы у детей является:

  • свистящее дыхание;
  • сухой частый кашель, особенно ночью;
  • чувство тяжести в грудной клетке, обостряется после физических нагрузок;
  • кашель, свист при дыхании после общения с животными, которые имеют шерсть;
  • сухой кашель, сложности вдоха и выдоха после приема лекарств;
  • чувство заложенности в груди, что-то мешает;
  • ребенку остро не хватает воздуха при вдохе;
  • чувство, что маленький пациент никак не может выдохнуть воздух, выдох затягивается и сопровождается свистом и хрипом;
  • ребенок ищет оптимальное положение для удобного вдоха и выдоха.

Важно: При стремительном ухудшении самочувствия ребенка родителям нужно сразу вызывать скорую медицинскую помощь. Это может возникнуть и при неправильном применении бронхорасширяющих препаратов. Частое и неправильное применение ингаляторов приводит к увеличению интенсивности симптомов бронхиальной астмы у детей.

Формы болезни

Как лечить бронхиальную астму у детей, зависит от формы болезни. Всего медицине известны 3 формы заболевания:

  1. Кашлевая – возникает из-за воздействия аллергенов, но проявляется через постоянный, надрывный сухой кашель. При этой форме у ребенка нет одышки, хрипов и тяжелого дыхания. Но при кашле не выделяется слизь. Приступ такой формы астмы может возникнуть в любое время суток. Данная форма тяжело диагностируется, так как по симптомам похожа на другие болезни и рентген, спирометрия могут не показать отклонений в работе бронхов. В этом случае назначается тест: ребенок вдыхает метахолин. При данной форме болезни бронхи отреагируют спазмами и сужениями. После диагностики ребенку дают бронходилататор.
  2. Вирусиндуцированная – у детей после частых вирусных заболеваний возникает эта форма астмы. Под воздействием вирусов бронхи становятся гиперактивными. Проявляется это через першение в горле, покашливание, повышенная чувствительность к запахам, температурному режиму. Обычное лечение ОРВИ, физиотерапия, могут только ухудшить состояние больного.
  3. Атопическая – эта форма болезни развивается преимущественно из-за наследственного фактора. Часто такая болезнь проявляется в 2-3 года. Симптомами атопической формы астмы являются приступы удушья, заложенность и зуд в носу, чихание, першение в горле, сухой кашель. Приступ длится не долго. Если приступ быстро не проходит, большая вероятность возникновения астматического статуса.

Лечение астмы у детей

Для купирования приступа и предотвращения его повторного появления необходимо использовать все эффективные методы. К таким относятся не только лекарственные препараты, но также диета, обеспечение необходимых условий маленькому пациенту и изменение способа жизни.

Медикаментозное лечение

Когда бронхиальная астма начинает проявляться, это всегда вызывает у родителей панику, так как у маленьких детей симптомы особенно выражены. Поэтому каждый родитель ребенка группы риска должен знать, какие лекарства могут сразу снять приступ, а какими следует запастись на долгий период лечения у ребенка бронхиальной астмы. Лечение должно происходить только под присмотром врача, так как маленькие дети сложно переносят заболевание, и часто им требуется незамедлительная терапия гормонами. Гормональные препараты, применяемые беспорядочно и без строгой дозировки, могут негативно повлиять на дальнейший рост и развитие малыша.

Бывает симптоматическое и базисное медикаментозное лечение, бронхиальная астма сложна в подборе необходимых препаратов и длительной терапии с периодами обострения и ремиссии.

Симптоматическая терапия

Это препараты, направленные на помощь при приступе астмы, которые быстро расширяют бронхи, обеспечивая ребенку возможность вдохнуть. Это такие препараты, как Вентолин, Сальбутамол, Беротек. Если иммунная система малыша слишком ослаблена, и заболевание протекает тяжело, применяются кортикостероидные препараты (на основе гормонов).

Часто используются лекарства в виде аэрозоля. Но с ними также нужно быть осторожными: маленькие дети не могут вовремя вдохнуть препарат, могут закашляться от них еще больше, активное вещество в этом случае достигает бронхов не в полном объеме, а порядка 20 %. Используются симптоматические препараты также с помощью небулайзера. Они относятся к ингаляционным средствам и помогают быстро снять спазм.

Оптимальными методами введения лекарственных веществ в организм ребенка являются спейсер, циклохалер, турбухалер, система «легкое дыхание». Это специальные камеры, в которые попадает лекарство, а затем оно поступает в дыхательные пути человека. С помощью этих приспособлений активное вещество препаратов (аэрозоли, порошки) лучше усваивается и в большем объеме поступает в бронхи. Нет опасности, что ребенок закашляется от резкого поступления лекарства, так как эти камеры позволяют с меньшей скоростью впрыскивать лекарство.

Симптоматические препараты не способны вылечить детей, они помогают лишь на короткий промежуток времени, а после окончания их действия у маленького пациента опять может возникнуть астматический приступ.

Базисная терапия

Такое лечение бронхиальной астмы у детей подразумевает применение нескольких видов веществ, в зависимости от степени тяжести болезни и индивидуальных особенностей малыша. Применяются следующие препараты:

  • Антигистаминные – снимают отек, к ним относятся Тавегил, Аллерзин, Супрастин, Кларитин и другие.
  • Вещества, укрепляющие мембрану клеток, к таким относят Кетотифен, Интал и так далее.
  • Разные гормональные препараты, предупреждающие возникновение повторных приступов астмы.
  • Антибактериальные препараты, применяемые для лечения хронических инфекционных очагов. Антибиотики бывают разного действия и назначаются только врачом.
  • Ингибиторы лейкотриенов (Сингулар), кромоны (Кромогликат). Эти вещества позволяют организму ребенка снизить чувствительность к аллергенам. Особенно они актуальны при аллергии на цветение растений, пыль, если нет возможности уехать от экологически неблагоприятных условий проживания.

Базисная терапия используется длительное время. Снижать или увеличивать дозу может только врач, и это делается строго под его контролем, чтобы не привести к ухудшению состояния больного. Если приступов не было в течение полугода, возможно незначительное снижение дозировки базового препарата. Спустя два года после последнего приступа врач имеет право отменить прием препарата до возникновения новых проявлений болезни.

Часто помимо этих препаратов назначаются иммуномодулирующие средства для повышения сопротивляемости организма.

Немедикаментозные методы лечения

К ним относятся:

  • лечебная гимнастика;
  • диета;
  • физиотерапия;
  • фитотерапия;
  • посещение лечебных санаториев, курортов.

Существует несколько методов лечебной гимнастики при бронхиальной астме. Они совмещаются с диетой, физиотерапией. В санаториях правильно подобран рацион, процедуры и режим для детей.

Следует тщательно следить за рационом ребенка, чтобы не допускать попадания в организм аллергенов. Для этого нужно воздержаться от фруктов и овощей красного цвета (помидоры, клубника и т.д.), рыбы, жирных видов мяса, творога, йогуртов и других молочных продуктов с добавлением консервантов, шоколада, меда.

Особое внимание следует уделять профилактике заболевания и ранним жалобам детей, чтобы не запустить болезнь. Также важно укреплять иммунитет.

Загрузка...

medboli.ru

Бронхиальная астма у детей: симптомы, клинические рекомендации

Бронхиальная астма – хроническое инфекционно-аллергическое заболевание органов дыхания, которое чаще всего развивается в дошкольном возрасте (в 80% случаев). С каждым годом количество пациентов увеличивается, что связано с ухудшением экологии, наследственностью, употреблением некачественных продуктов с содержанием пищевых добавок. 

Бронхиальная астма у ребенка характеризуется эпизодами удушья, приступообразным кашлем, свистящими хрипами, экспираторной одышкой. В настоящее время от данного заболевания страдает 7 процентов детей. Для постановки правильного диагноза учитываются данные анамнеза, внешнего осмотра, рентгенографии, пикфлоуметрии и спирометрии. Врач анализирует исследования мокроты и газовый состав крови. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей предполагает примем антигистаминных и противовоспалительных препаратов, гормонов, аэрозольных бронхолитиков. В обязательном порядке проводится специфическая иммунотерапия. Наилучшие результаты дают ингаляционные глюкокортикоидные препараты. 

Важно! По данным Всемирной Организации Здравоохранения, астма – это самая распространенная хроническая болезнь среди школьников. Во всем мире от нее страдает более 235 млн человек.

Нередко первые симптомы бронхиальной астмы у детей появляются уже на первом году жизни. Установить точный диагноз порой сложно даже опытному педиатру, так как похожая симптоматика отмечается у таких заболеваний как бронхит, эмболия легких, синусит, стенокардия, аспирация, бронхоэктаз. 

В зависимости от первопричины заболевания выделяют несколько форм астмы:

  • Аллергическая – развивается в результате воздействия на организм аллергена (пыльцы, пыли, шерсти животного, пищевых продуктов). Аллергическая бронхиальная астма у детей проявляется заложенностью носа, чиханием, насморком, кашлем. Чтобы снизить риск появления приступа, необходимо ограничить контакт ребенка с аллергеном. 
  • Неаллергическая – появляется после контакта организма с химическими веществами и лекарствами. Также может развиваться на фоне нарушений работы эндокринной системы, сильных физических нагрузок, психоэмоциональных потрясений. 
  • Смешанного типа - признаки бронхиальной астмы у ребенка могут быть реакцией на воздействие внешних факторов или аллергена, провоцирующего приступ удушья. Симптоматика в обоих случаях одинаковая. Установить точную причину заболевания можно с помощью лабораторных и инструментальных исследований. 

Вирусиндуцированная бронхиальная астма у детей развивается на фоне респираторной вирусной инфекции. Эксперты Европейского респираторного общества называют две причины, по которым развивается эта форма болезни: нарушения в адаптивном и врожденном иммунном ответе на инфекцию; генетическая предрасположенность. Медикаментозная терапия делится на два направления – противоастматическое лечение и устранение симптомов респираторной вирусной инфекции. 

При соединении эндогенных и экзогенных факторов развивается атопическая бронхиальная астма у детей. Главной причиной ее появления является генетическая предрасположенность к аллергическим реакциям, обусловленных гиперактивностью бронхов и активной выработкой IgE. Почти у каждого другого пациента с данным заболеванием патология передается по наследству. По линии матери в 5 раз чаще, чем по отцовской линии. Большие риски заболеть имеются у больных с нулевой (первой) группой крови и гаплотипом А10 В27. 

В зависимости от тяжести течения заболевания классификация бронхиальной астмы у детей включает три степени:

Легкую

Симптомы слабо выражены, появляются редко и купируются быстро. Ночью ребенок спит спокойно, признаки практически отсутствуют. Он может заниматься физическими упражнениями, ходить на уроки физкультуры. В состоянии ремиссии клиническая картина вообще не наблюдается.

Среднюю

Данная степень проявляется более сильными, выраженными симптомами, которые появляются как днем, так и ночью. Для купирования острого приступа бронхиальной астмы у детей обязателен прием бронхолитиков. Нарушения дыхательной функции наблюдаются даже в стадии ремиссии. Физическая активность должна быть ограничена. 

Тяжелую

Для нее характерны частые приступы (несколько раз в неделю), которые имеют затяжной характер. Физические нагрузки практически полностью исключают, сон становится прерывчатым и неполноценным. Пациенты каждый день принимают кортикостероидные препараты. 

Диспансеризация детей с бронхиальной астмой проводится в случае, если приступ не удается остановить в течение нескольких часов. Такая ситуация опасна серьезными осложнениями и последствиями. Состояние длительного приступа принято называть астматическим статусом. Для него характерен отек бронхиол, в которых накапливается густая мокрота. Если ее не убрать, это может привести к гипоксии и нарастанию удушья. Такое состояние опасно летальным исходом. 

Точные причины возникновения бронхиальной астмы у детей неизвестны до сих пор. Главными факторами риска появления заболевания врачи называют генетическую предрасположенность в сочетании с вдыхаемыми частичками и веществами, находящимися в окружающей среде. Они способны раздражать дыхательные пути и провоцировать развитие аллергической реакции. К ним относят:

  • Загрязнение воздуха. 
  • Химические вещества.
  • Аллергены вне помещений (пыльца, плесень).
  • Аллергены внутри помещений (перхоть и шерсть животных, пыль в мебели, коврах, одежде, клещи домашней пыли). 
  • Табачный дым. 
  • Продукты питания: молоко, мед, цитрусовые. 

Этиология бронхиальной астмы у детей включает другие факторы, которые могут провоцировать приступ удушья: физические упражнения, эмоциональное перевозбуждение (страх, беспокойство, гнев), холодный воздух. Иногда астму провоцирует прием лекарств: бета-блокаторов (используют при лечении мигрени, заболеваний сердца и высокого давления) и нестероидных противовоспалительных препаратов. Распространение заболевания среди населения также связывают с ростом крупных городов. Но точный характер этой связи до сих пор неясен. 

К наследственным факторам, провоцирующим астму, относят:

  • Пол ребенка. Заболеванием чаще всего страдают мальчики. Это связано с тем, что у них просветы бронхиального дерева намного уже, чем у девочек. 
  • Лишний вес. При ожирении диафрагма поднимается, из-за чего ребенок не может нормально дышать. Для профилактики патологии необходимо следить за весом малыша с первого года жизни. 
  • Гены. Если в семье есть больные астмой, это значительно увеличивает риск рождения больного ребенка.

С целью предотвращения заболевания врачи рекомендуют проводить профилактику бронхиальной астмы у детей. Она способна значительно снизить количество приступов, позволяет ребенку вести нормальный образ жизни. 

На первом этапе развития заболевания сложно установить точный диагноз. Часто родители и даже врачи путают астму с бронхитом и аллергией. В дальнейшем появляются более яркие симптомы, которые указывают на патологию. 

Важно знать, как начинается бронхиальная астма у детей. Для нее характерны следующие признаки:

  • Одышка, которая носит экспираторный характер. Ребенку тяжело сделать вдох, ему не хватает воздуха. Это в свою очередь приводит к учащенному сердцебиению и дыханию. 
  • Приступообразный кашель с отделяемой белой мокротой. Он зачастую появляется днем и утихает ночью. Слизи в легких настолько много, что во время кашля может появляться боль в грудной клетке. 
  • Нет эффекта от приема стандартных медицинских препаратов, которые используют для лечения кашля. Помочь в такой ситуации способны только гормональные лекарства и бронхолитики. Если причиной заболевания является аллергия, хороший эффект дают антигистаминные средства. 
  • Частое сердцебиение. Сердце начинает сильно биться без видимых для этого причин. Чем более выражена одышка, тем сильнее тахикардия. 

Уже при проявлении этих симптомов врачи рекомендуют проводить диагностику бронхиальной астмы у детей для установления точного диагноза и причины развития заболевания. 

Яркие симптомы приступа

Ребенок отказывается от еды, плачет, просится на руки, плохо спит. Во время приступа резко развивается экспираторная одышка. Чтобы помочь себе, дети часто принимают специальную позу: немного опрокидывают голову назад, сильно наклоняются вперед, опираются руками о колена или стул. Благодаря этому мокрота быстрее отходит и улучшается дыхание. 

Кашель при бронхиальной астме у детей приступообразный, бывает сухим и мокрым, чередуется рецидивами и ремиссией. Тяжелый приступ сопровождается признаками дыхательной недостаточности. При нехватке воздуха могут посинеть губы, кожа становится бледной, руки и ноги холодными. Появляется тахикардия, одышка. После приступа ребенок долгое время не может успокоиться, чувствует себя разбитым, слабым. Он длится недолго – не более 15 минут. Быстро улучшить состояние больного помогают ингаляторы. 

Опытный педиатр знает, как выявить бронхиальную астму у ребенка на ранних сроках и какое лечение даст наилучший результат. Чтобы установить точный диагноз, врач учитывает данные инструментальных, физикальных и лабораторных исследований, проводит первичный анамнез и изучает историю болезни маленького пациента.

К лабораторным методам диагностики относят:

  • Исследования газового состава крови.
  • Микроскопию мокроты.
  • Общий анализ крови, который позволяет выявить эозинофилию. 

Среди специфических методов диагностики применяют:

  • Рентгенографию легких.
  • Провокационные пробы с использованием предполагаемого аллергена, холода, физических упражнений. Они позволяют определить гиперактивность бронхов.
  • Спирометрию – метод исследования функции легких.
  • Бронхоскопию (используется очень редко) - исследование слизистых оболочек трахеи и бронхов при помощи бронхоскопа. 

Бронхиальной астмой страдают пациенты любого возраста и пола, но чаще всего заболевание развивается у мальчиков 2-10 лет. Благодаря диагностике врач сообщает, можно ли получить инвалидность при бронхиальной астме у детей. Она устанавливается при процентах от 40% и выше. 40-100% - соответствует категории «ребенок-инвалид».

Прежде всего, врачи рекомендуют сократить число приступов путем ограждения ребенка от опасных аллергенов. Например, если он страдает от аллергии на шерсть, в квартире не должно быть кошек и собак. Хороший результат дает специфическая иммунотерапия, которая предполагает прием препаратов для повышения иммунитета. Но у нее есть ряд противопоказаний:

  • Дети возрастом до пяти лет.
  • Наличие инфекционных, эндокринных и аутоиммунных заболеваний.
  • Нет установленного аллергена, который провоцирует приступ. 
  • Обострение хронических болезней. 

Медикаментозная терапия предполагает прием препаратов, которые блокируют развитие бронхоспазма, увеличивают число сокращений диафрагмы, уменьшают отек слизистой оболочки. Хорошим эффектом обладают дозированные ингаляции. 

Первая помощь при приступе

Ребенку необходимо обеспечить сидячее положение тела, приток свежего воздуха (открыть окна, двери, вывести на улицу), освободить от сковывающей движения одежды. Важно, чтобы ребенок не паниковал, ведь страх только усилит приступ. Пациентов старше пяти лет необходимо научить самостоятельно пользоваться ингалятором. Если приступ тяжелый и не проходит долгое время, необходимо вызвать скорую помощь.

Факт! Первый дозирующий аэрозольный ингалятор был создан в 1956 году. Он стал настоящим прорывом в медицине, позволив доставлять лекарственные препараты прямо в легкие. После этого ученые создали сухие порошковые ингаляторы, а затем – современные аэрозольные ингаляторы, которые не содержат газ фреон.

Ребенка с бронхиальной астмой следует прививать согласно Национальному календарю профилактических прививок. Родители боятся, что у таких пациентов может обостриться заболевание или развиться аллергическая реакция. Действительно, такое может произойти, но врачи уверяют, что это связано с другими факторами: недостаточной подготовленностью пациента к прививке или контактом с аллергеном. В целом астматики хорошо переносят вакцинацию, в их организме вырабатывается иммунитет к инфекционным заболеваниям. Прививку делают в период ремиссии болезни. 

Правильно составленная диета при бронхиальной астме у детей способна значительно улучшить состояние пациентов и снизить количество приступов. Из меню необходимо исключить копченые продукты, консервы, сладости, в состав которых входят красители, консерванты и стабилизаторы. В питании преобладают нежирные молочные продукты, индюшатина, кролик, говядина, тушенные овощи, каши. 

Вместе с диетой стоит выполнять дыхательные упражнения по К.П. Бутейко. С их помощью уже через 2-3 недели наступает положительный эффект, легкие увеличиваются в объеме, а ребенок учится купировать бронхоспазм. 

Если своевременно не начать лечение, могут появиться осложнения бронхиальной астмы у детей. Они бывают двух типов: 

  1. Нарушения дыхательной системы (пневмоторакс, ателектаз, эмфизема легких).
  2. Заболевания сердца (отек тканей, сердечная недостаточность, повышение давления крови в правых отделах). 

Изучение особенности появления, развития и лечения бронхиальной астмы у детей требует взаимодействия аллергологии-иммунологии, детской пульмонологии и педиатрии.

 

Оцените материал:

super-pharma.ru

Приступ удушья у ребенка ночью. Лекарства от бронхиальной астмы

Бронхиальная астма представляет собой хроническую патологию, развитие которой могут спровоцировать различные факторы, как внешние, так и внутренние. Люди, которым был диагностирован этот недуг, должны пройти комплексный курс медикаментозной терапии, которая позволит устранить сопровождающую симптоматику. Любое лекарство от бронхиальной астмы должен назначать только узкопрофильный специалист, которым была проведена комплексная диагностика и выявлена причина развития этой патологии.

Методы лечения

Каждый специалист при терапии бронхиальной астмы использует различные медикаменты, в частности препараты нового поколения, которые не имеют слишком серьезных побочных эффектов, более эффективны и лучше переносятся больными. Для каждого пациента аллерголог в индивидуальном порядке подбирает схему лечения, которая включает не только таблетки от астмы, но и медикаменты, предназначенные для наружного применения.

Специалисты придерживаются следующих принципов при медикаментозной терапии бронхиальной астмы:

  1. Максимально быстрое устранение сопровождающей патологическое состояние симптоматики.
  2. Предупреждение развития приступов.
  3. Оказание помощи больному при нормализации дыхательных функций.
  4. Сведение к минимуму количества лекарственных средств, которые необходимо принимать для нормализации состояния.
  5. Своевременное проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов.

Базисные препараты от астмы

Такая группа медикаментов задействуется пациентами для ежедневного применения с целью купирования сопровождающей бронхиальную астму симптоматики, и предотвращения новых приступов. Благодаря проведению базисной терапии больные испытывают существенное облегчение.

К базисным медикаментам, которые способны купировать воспалительные процессы, устранить отечность и другие аллергические проявления, относятся:

  1. Ингаляторы.
  2. Антигистамины.
  3. Бронхолитики.
  4. Кортикостероиды.
  5. Антилейкотриеновые лекарства.
  6. Теофиллины, оказывающие продолжительное терапевтическое действие.
  7. Кромоны.

Группа антихолинергетиков


Такие медикаменты обладают большим количеством побочных эффектов, поэтому задействуются преимущественно при купировании острых астматических приступов. Специалисты прописывают больным в период обострения следующие лекарства:

  1. «Аммоний» , неадсорбируемый, четвертичный.
  2. «Сульфат атропина» .

Группа гормоносодержащих лекарств

Астматикам специалисты часто прописывают следующие лекарственные средства, в составе которых присутствуют гормоны:

  1. «Бекотид», «Ингакорт», «Беротек», «Сальбутамол».
  2. «Интал», «Альдецин», «Тайлед», «Беклазон».
  3. «Пульмикорт», «Будесонид».

Группа кромонов

Такие медикаменты назначаются больным, у которых на фоне бронхиальной астмы развились воспалительные процессы. Присутствующие в них компоненты способны тормозить процесс выработки тучных клеток, которые уменьшают размер бронхов и провоцируют воспаления. Их не задействуют при купировании астматических приступов, а также не применяют при лечении детей, не достигших шестилетнего возраста.

Астматикам прописываются следующие медикаменты из группы кромонов:

  1. «Интал».
  2. «Недокромил».
  3. «Кетопрофен».
  4. «Кетотифен».
  5. Кромгликат или Недокромил натрия.
  6. «Тайлед».
  7. «Кромгексал».
  8. «Кромолин».

Группа негормональных лекарств


При проведении комплексной терапии бронхиальной астмы врачи назначают больным негормональные лекарства, например таблетки:

  1. «Форадила».
  2. «Сальметера».
  3. «Формотерола».
  4. «Оксиса».
  5. «Серевента».
  6. «Сингуляра».

Группа антилейкотриеновых лекарств

mykinomultiki.ru


Смотрите также

Регистрация на сайте

Пароль будет отправлен тебе на e-mail.

 

×