Разрез по дерфлеру


Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте

Независимо от направления разреза, начальным этапом традиционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки.

С этой целью брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре.

Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырно-маточную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки.

Углы разреза направляют несколько кверху, чтобы разрез имел полулунную форму, выпуклостью книзу.


Схема поперечного разреза в нижнем маточном сегменте

Протяженность разреза брюшины должна быть достаточной с учетом последующего вскрытия миометрия и извлечения плода. При малой протяженности невозможно обеспечить адекватное смещение мочевого пузыря, формирование лоскута пузырно-маточной складки, достаточного для перитонизации, при извлечении плода разрез продолжится в разрыв, что может явиться причиной дополнительного кровотечения или травмы мочевого пузыря. В то же время избыточного продолжения разреза брюшины следует избегать в связи с опасностью ранения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшину с мочевым пузырем спускают вниз, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Обычно не требуется спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так как велика вероятность возникновения кровотечения из венозного сплетения. Кроме того, у женщин в родах со сглаженной шейкой матки возрастает риск слишком низкого последующего разреза (на уровне шейки или влагалища) (Cunningham F.G. и соавт., 1997).

В доношенном сроке беременности и при отсутствии спаечного процесса брюшина пузырно-маточной складки хорошо подвижна. В связи с этим данный этап операции легко выполнить тупым путем, используя пальцы или небольшой тупфер на зажиме- При этом, производя отслоение брюшины, следует направлять инструмент к стенке матки, а не мочевого пузыря, чтобы избежать его повреждения.

При затруднениях в отслоении брюшины (обычно при спаечном процессе после предшествующего кесарева сечения) в первую очередь необходимо убедиться, что правильно выбраны уровень и слой, в котором оперирует хирург, затем брюшину осторожно отделяют острым путем,  используя тонкие ножницы. Сформированный лоскут пузырно-маточной складки с мочевым пузырем помещают за широкое надлобковое зеркало, которое с одной стороны защищает их от травмы, а с другой - оставляют свободным для манипуляций нижний сегмент матки.

Для более надежной фиксации пузырно-маточной складки некоторые авторы рекомендуют предварительно накладывать на ее пузырный край 2-3 провизорных шва, которые захватывают на зажимы и помещают позади зеркала (Слепых А.С., 1986). Эти швы могут также оказаться полезными для быстрого уточнения топографических взаимоотношений в ургентной ситуации после рождения плода при резко истонченном нижнем сегменте, возникновении массивного кровотечения или самопроизвольного продления разреза в разрыв нижнего сегмента стенки матки.

Определяя уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, в первую очередь следует стремиться, чтобы он, по возможности, приходился на область проекции наибольшего диаметра головки. При этом выведение головки в рану и ее рождение происходят без затруднений. Если разрез будет произведен слишком низко, то кроме риска повреждения стенки влагалища и мочевого пузыря, возникают трудности для извлечения плода, так как большая часть его головки окажется значительно выше уровня разреза, что мешает ее прорезыванию в рану.

При высоком уровне разреза, напротив, большая часть головки оказывается значительно ниже отверстия раны. В этой ситуации рукой, введенное за головку, ее следует подвести к разрезу, оказывая дозированной давление в направлении дна матки. Как при слишком низком, так и высоком уровне разреза необходимость приложения дополнительных усилий может привести к травме матки и плода, увеличению времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери.

В типичной ситуации разрез стенки матки проходит не менее чем на 4 см выше основания мочевого пузыря и не ниже 1 см от начала пузырно-маточной складки. Для обеспечения адекватного операционного доступа к нижнему сегменту используют надлобковое зеркало.

Переднюю стенку нижнего сегмента матки осторожно, чтобы не поранить плода или петли пуповины, вскрывают в поперечном направлении на протяжении 2-Зсм.

При попадании в разрез крупных сосудов (обычно при несформированном нижнем сегменте, недоношенной беременности) операционное поле может быть залито кровью, что препятствует безопасному завершению разреза. В данной ситуации, если осушение марлевыми тампонами или с помощью вакуумного отсоса малоэффективно, ассистенту следует прижать верхний и нижний края разреза марлевыми тампонами на зажимах или пальцами, что способствует уменьшению или прекращению кровотечения и позволяет проникнуть в полость матки, не травмировав предлежащую часть плода.

Для того чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С. Шетапп (1988) рекомендует производить осторожный разрез послойно. Целью данного метода является разрез стенки матки без повреждения плодных оболочек, которые вскрывают после его полного завершения. При использовании такой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери. Однако этот метод применим только при целых околоплодных водах.

С момента вскрытия стенки матки на 2-3 см в настоящее время применяют две методики продолжения разреза. Первый вариант (по Дерфлеру) предполагает увеличение разреза в латеральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ходу  мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность разреза матки должна составлять 10-12 см.

По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разрезом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и смещения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведением с помощью указательных пальцев.

Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины кровопотери при использовании методики тупого разведения раны матки при кесаревом сечении. С.И. Кулинич и соавт. (2000) за последние 5 лет отмечают увеличение частоты применения почечного разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 91%.  В.И. Кулаков и соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения в зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем, сначала перфорировать матку пальцами, затем использовать методику тупого разведения раны.

В то же время некоторые акушеры предпочитают полулунный разрез ножницами (по Дерфлеру), полагая, что именно данный способ позволяет правильно рассчитать его размеры и ход, избежать дополнительных разрывов, а также формирования скоплений сдвинутых мышечных волокон, которые плохо сопоставляются при ушивании раны (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Jovanovic R., 1985). На основе морфологических исследований биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) пришли к заключению, что при разрезе ножницами менее выражены дистрофические и некробиотические изменения миометрия.

Для сравнения двух вариантов увеличения разреза матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели исследование у 296 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения. Продолжением разреза в разрыв считали ситуации, когда планируемый размер разреза матки после извлечения плода оказывался на 2 см больше. Результаты исследования не обнаружили различий в частоте продления разреза в разрыв, а также в других показателях (продолжительность операции, кровопотеря, послеоперационные осложнения). По мнению авторов, риск продления разреза в разрыв в основном зависит от толщины нижнего сегмента и увеличивается от состояния беременности к первому, а затем второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 35%.

Выбор методики рассечения матки должен определяться конкретной акушерской ситуацией. Методика тупого разведения раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношенном сроке беременности и родах при хорошо сформированном нижнем сегменте, тогда как при недоношенной беременности и неразвернутом  сегменте - разрез ножницами.

После вскрытия матки и плодных оболочек извлекают плод, затем послед, на кровоточащие углы разреза накладывают окончатые зажимы и приступают к восстановлению целости ее стенки.

При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, которое производят в доношенной беременности или родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей относительно небольшое количество кровеносных сосудов. В связи с этим в обычной ситуации не требуется прибегать к лигированию до ушивания раны, при котором достигается полная остановка кровотечения. При наличии отдельного кровоточащего сосуда временно накладывают дополнительный зажим (окончатый, Кохера или Микулича).

А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

когда можно делать, как проходит операция, осложнения

Кесарево сечение – это операция, при которой ребенок рождается так называемым «верхним путем», через разрез передней брюшной стенки и матки.

Благодаря этому изобретению человечества, появилась возможность спасти жизнь и здоровье огромному количеству новорожденных и женщин.

В настоящее время кесарево сечение является самой частой операцией. Количество женщин рожающих таким способом растет год от года.

В мире каждая 5 женщина рожает с помощью кесарева сечения. В некоторых странах каждая вторая. Лидирует здесь Бразилия.

Техника операции совершенствуется год от года. Она становится все более безопасной. Сегодня чаще всего выполняют кесарево сечение по Гусакову.

Немного истории

Кесарево сечение выполнялось еще в далекой древности, но наши предки не умели зашивать матку и живот. Женщины после такой операции, как правило, погибали. По этой причине операция выполнялась крайне редко.

Интересно! Впервые ушивание матки применили во Франции в 1769г.

Понадобилось еще два столетия проб и ошибок, чтобы кесарево сечение прочно вошло в практику акушерства и стало порой спасательным кругом для многих мам и малышей.

Использование антибиотиков после операции позволило справиться с большей частью инфекционных осложнений. До середины 20 века выполнялось корпоральное кесарево сечение.

При этом матка рассекалась по передней стенке по средней линии вертикальным разрезом длиной до 12 см. Здесь стенка матки самая толстая и много крупных сосудов. Этот метод травматичный.

Рубец после такого кесарева несостоятельный. Это значит, что при следующей беременности будет высокая вероятность разрыва матки. Поэтому таким методом кесарево сечение в настоящее время выполняется крайне редко.

Только если в нижнем сегменте его выполнить невозможно. Например, из-за крупных варикозных сосудов или спаек. Или возникают трудности с извлечением плода: ребенок лежит в матке поперек, сиамские близнецы – сросшаяся двойня.

Когда нужно делать кесарево сечение?

В последнее время показания для кесарева расширяются. Существуют абсолютные показания – когда отказ от операции приведет к смерти или нарушению здоровья женщины или ребенка, и относительные показания, когда естественные роды возможны, но есть риск.

Часто кесарево выполняется по нескольким показаниям. Например сочетание: крупный плод более 4 кг у первородящей женщины, старше 30 лет вполне может служить показанием для операции, хотя в отдельности они таковыми не являются.

Кесарево сечение выполняют обязательно, если есть препятствия, не позволяющие провести естественные роды:

  • полное или частичное предлежание плаценты, когда плацента перекрывает родовые пути;
  • опухоли влагалища или мочевого пузыря, костей таза, миома матки, расположение которой, не позволяет вести роды естественным путем;
  • после операций на шейке матки;
  • когда таз женщины уже, чем головка плода. Часто соотнести размеры таза и головки плода не удается заранее, это становится ясно только в родах.
  • если требуется быстрое извлечение ребенка, т.к. промедление приведет к его гибели. В первую очередь это кровотечения при отслойке плаценты, разрыве матки;
  • выпадение петель пуповины;
  • гипоксия плода – когда ребенку по разным причинам не хватает кислорода;
  • неправильное положение плода. При доношенной беременности ребенок располагается головкой вниз, это залог благополучных естественных родов. При этом головка максимально согнута и прижата подбородком к груди, но бывают случаи, когда головка разгибается. В таких случаях естественные роды затруднены, а подчас и не возможны. Если же он улегся попой вниз, то здесь есть риск травмы ребенка и родовых путей, поэтому все чаще выполняется кесарево сечение. Иногда подвижные дети укладываются в матке поперек. Такие естественные роды не возможны.

Некоторые заболевания матери не позволяют ее родить самостоятельно. Заболевания нервной системы, глаз, сердца, костной системы и др.

Если на матке есть рубец после кесарева сечения или других операций, то при родах будет высокая вероятность разрыва матки по рубцу с последующим сильным кровотечением. Поэтому таких женщин, как правило, оперируют.

Однояйцевые близнецы тоже должны рождаться только путем кесарева. У них одна плацента на двоих и одни сосуды, по которым близнецы получают кислород и питание. С началом схваток сосуды спазмируются и один ребенок получает питание в избытке, обкрадывая второго. И то и другое крайне опасно для жизни детей.

Поэтому, таких женщин оперируют до начала схваток.

Преэклампсия и эклампсия у женщины

Беременность после ЭКО или если женщина длительно страдала бесплодием.

Когда нельзя делать кесарево сечение:

  • Если ребенок мертвый, делать кесарево нецелесообразно.
  • Если у женщины есть инфекция, после операции велика вероятность осложнений, такие операции тоже делать не желательно.

Обезболивание

Сегодня бурными темпами развивается не только акушерство, но и анестезиология. Раньше использовали общий наркоз. При этом ребенок тоже получал дозу анестезиологических препаратов.

Сегодня, если нет противопоказаний, используют спинномозговую анестезию. Делают укол в спинномозговой канал. Пропадает чувствительность ниже пояса, но женщина остается в сознании.

Что позволяет маме сразу же познакомиться со своим малышом. А кроме того, снижается количество лекарств, воздействующих на ребенка.

Кесарево сечение

Переднюю брюшную стенку разрезают параллельно лобку и на 2 см выше него. В последствии, кожа ушивается косметическим швом (вопрос о наложении косметического шва решается индивидуально, особенно, если беременная страдает избыточным весом). После заживления, шва почти не видно.

Мышцы не разрезают, а отодвигают в стороны, что важно для последующего восстановления их тонуса. Матку разрезают поперечным разрезом по Гусакову в нижней ее части. Здесь стенка матки наиболее тонкая и сосуды тоже тоньше.

Делается небольшой надрез, а затем двумя указательными пальцами разрез растягивается в стороны до 12 см. Все это позволяет уменьшить кровотечение и быстро перейти к основному этапу операции – извлечению ребенка.

Если выполнять кесарево сечение в нижнем сегменте матки по Дерфлеру, то после небольшого надреза матки ее стенка разрезается ножницами, что позволяет контролировать длину и направление разреза, а также обойти и не повредить крупные сосуды.

Выполняют при недоношенной беременности. Рубец на матке получается прочным. После разреза матки, рукой врач извлекает ребенка. Перерезает пуповину. Далее удаляются плацента и оболочки.

Матка и передняя брюшная стенка ушиваются. Операция длится в среднем 30-40 минут.

Кесарево сечение имеет осложнения

К сожалению ничто не совершенно и нет лекарства от всех болезней. Кесарево сечение тоже имеет свои осложнения. Именно поэтому во всем мире врачи обеспокоены тем, что с каждым годом все больше женщин рожают «верхним путем».

Важно! Боятся акушеры кровотечений, которые порой заканчиваются удалением матки и даже гибелью женщины. Можно повредить близлежащие органы: мочевой пузырь, кишечник или яичники, маточную трубу. На матке остается рубец.

В последующих беременностях оперированной матке будет гораздо сложнее выносить ребенка, а женщину, скорее всего, ждет повторная операция. Благодаря современным антибиотикам меньшую угрозу представляет инфекция. Но она есть всегда.

Есть и отделенные последствия, такие, как спайки, эндометриоз, бесплодие. У детей нарушено заселение кишечника полезными микроорганизмами и формирование иммунитета, т.к. нет контакта с родовыми путями матери. Они чаще страдают заболеваниями легких.

К сожалению, во время кесарева сечения нельзя приложить ребенка к груди сразу после рождения. А это очень важно для эмоциональной привязанности матери и ребенка.

mapapama.ru

Кесарево сечение по дерфлеру - БэбиБлог

Маруся ツ 19 августа 2015, 10:09

В сомнениях... Вертикальное ли?

У меня после ЭКС в выписке было написано: Нижнесрединная лапаратомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру. Мой шрам на коже от КС продольный от пупка и до лобка, а вот кесарво матки, я сомневаюсь, что такое же. Саму матку чаще рассекают поперечно. От вида шва матки зависит дальнейшая Б, вынашивание ребенка, роды. Горизонтальный шов срастается лучше, меньше спаек и грыж (как осложнения, рожать самой при таком шве можно с большой долью вероятностью. У кого было КС с разными разрезами... Читать далее →

www.babyblog.ru

Этапы операции кесарево сечение по Гусакову л. А.

  1. Разрез на передней брюшной стенке от лона до пупка или по Пфанненштилю с поперечным вскрытием кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза.

  2. Тупое разведение в стороны прямых мышц живота и продольное рассечение париетальной брюшины.

  3. Маточно-пузырная складка рассекается в поперечном направлении и отсепаровывается в сторону мочевого пузыря, обнажается нижний маточный сегмент.

  4. Производится поперечный разрез скальпелем в нижнем маточном сегменте и указательными пальцами обеих рук тупо разводится в стороны в поперечном направлении.

  5. Оператор рукой, введенной между головкой плода и нижним маточным сегментом, сгибает и бережно выводит головку плода в рану, извлекает за головку плечики плода, затем за подмышечные впадины весь плод, стараясь держать ребенка в одной плоскости с маткой, чтобы не нарушить перфузию крови в пуповине и общем кровотоке, затем пуповину пережимают и пересекают и рукой отделяют и удаляют послед из матки.

  6. Ушивают разрез на матке однорядным непрерывным викриловым швом в модификации Ревердена. Перитонизация проводится непрерывным швом за счет маточно-пузырной складки и серозного покрова матки.

  7. После ревизии брюшной полости выполняют ушивание непрерывным швом париетальной брюшины, апоневроза и кожу передней брюшной стенки отдельными шелковыми швами.

Противопоказания к операции кесарево сечение

  • очаги инфекции локальные, регионарные, отдаленные;

  • соматические состояния женщины, когда оперативное вмешательство может оказаться жизненно опасным;

  • наличие мертвого плода (при отсутствии жизненных показаний со стороны матери).

  1. Амниотомия.

Разновидности – простая, ранняя, высокая

Показания (в родах):

  1. Слабость родовой деятельности (с целью усиления)

  2. Плоский плодный пузырь (симптом дискоординации)

  3. Неполный вариант предлежания плаценты

  4. Перед акушерской операцией (классический поворот, акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции)

  5. При двойнях (перед рождением второго плода)

  6. При родах у женщин с длительнотекущим гестозом, с высокими цифрами АД)

  7. При ПОНРП и низко расположенной

  8. Запоздалое излитие околоплодных вод

  9. Многоводие

Показания (для беременных) с целью родовозбуждения – зрелая шейка матки!

Противопоказания:

  1. Тазовое предлежание (чисто ножное)

  2. Центральный вариант предлежания плаценты

  3. Поперечное положение плода

  4. Предлежание петли пуповины и мелких частей плода

  5. Относительное – оболочечное прикрепление сосудов пуповины

Подготовка женщины:

  1. Специальная комната для влагалищных исследований

  2. Обработка наружных половых органов дез. раствором, йодонатом

  3. За 30-40 минут – спазмолитик (так как кратковременно меняется ВДМ и может нарушиться МПК + профилактика эмболии околоплодными водами).

Врач – моет руки, как на операцию – хлоргексидином.

Инструменты – бранша пулевых щипцов.

Техника:

  1. Выслушиваем сердцебиение плода

  2. Производим влагалищное исследование (проверяем есть ли условие для развития родовой деятельности)

  3. Вводим инструмент строго по пальцу, вскрываем по центру.

Высокая амниотомия(при многоводии).

  1. Выслушиваем сердцебиение плода

  2. Ассистент 4-м приемом Леопольда удерживает головку над входом в малый таз (боясь, что плод перейдет в поперечное положение)

  3. Плодный пузырь – сбоку за маточным зевом, эксцентрично.

  4. Воды выпускать как можно медленнее(боимся отслойки)

  5. После того, как головка прижалась, разводим оболочки за край внутреннего зева, иначе они натянутся на головке

  6. Выслушать сердцебиение плода

  7. Зафиксировать головку во входе валиками с боков

  8. Переводим в предродовую палату только на каталке

  9. В предродовой – постельный режим, на бок, соответствующий позиции

Ранняя амниотомия (при открытии маточного зева на 3-4 см)

Показания:

  1. Гестоз

  2. Заболевания сердечно-сосудистой системы, почек

  3. Слабость родовой деятельности

  4. Плоский плодный пузырь.

Рекомендуемая литература:

  1. Айламазян Э.К. Акушерство. - СПБ, 1987

  2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. - М., 1998

  3. Князева Т.П., Блощинская И.А. Анатомически узкий таз в современном акушерстве (учебно-методические рекомендации для студентов 6 курса лечебного факультета).-Хабаровск, 2000

  4. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. - М., 1974

  5. Пестрикова Т.Ю., Блощинская И.А., Князева Т.П. Кесарево сечение в современном акушерстве (учебно-методические указания для студентов 6 курса лечебного факультета по самостоятельной внеаудиторной и аудиторной работе).- Хабаровск, 2000

  6. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 1996.

studfile.net

Нижний поперечный разрез (по Пфанненштилю [Pfannenstiel])

Разрез по Пфанненштилю используется при операциях на мочевом пузыре, уретре и других органах малого таза. Из разреза по Пфаннен-штилю можно обнажить нижнюю треть мочеточника. В некоторых случаях этот разрез применяют при операциях на кишечнике, например при илеоцистопластике.

Рис.1. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки


А. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Задняя стенка этого влагалища, состоящая из апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц живота, отсутствует ниже дугообразной линии, где брюшина отделена от прямой мышцы живота только поперечной фасцией.
Б. Разрез. Кожный разрез полулунной формы производят на 2 пальца выше лобкового симфиза. Электроножом рассекают ткани до влагалища прямой мышцы живота, предварительно убедившись в достаточном расстоянии до лобкового симфиза.

Рис.2. Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом


Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом, не повреждая паховые каналы. Продлевая разрез латерально, рассекают апоневрозы наружной и внутренней косых мышц живота. Разводят волокна поперечных мышц и рассекают поперечную фасцию.

Если разрез по Пфанненштилю производят при тазовой лимфаденэктомии, предшествующей радикальной промежностной простатэктомии, то прямую мышцу живота и ее влагалище не мобилизуют. Отводя париетальную брюшину медиально и вверх с помощью большого зеркала, обнажают забрюшинное пространство, подвздошные сосуды, мочеточник и бедренно-половой нерв, лежащий на поясничной мышце. Производят лимфаденэктомию.


Рис.3. Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы  живота и электроножом отсекают от белой линии живота


Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы  живота и электроножом отсекают от белой линии живота на протяжении не менее 10 см. Отсепаровывают прямую мышцу живота от ее влагалища тупым путем. Прободающие ветви нижних надчревных сосудов коагулируют или перевязывают.

Рис.4. По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии


По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии. Отсепаровывают обе пирамидальные мышцы, если они хорошо развиты, или не отделяют их от влагалища прямой мышцы живота.

Рис.5. Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию


Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию и обнажают предбрюшинное и предпузырное пространство. Затем мышцы разводят.

Рис.6. Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии


Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии, обнажая переднюю поверхность мочевого пузыря и его шейки.

Ушивание раны

Начинают со сшивания поперечной фасции над мочевым пузырем. Сводят апоневрозы поперечных, внутренних и наружных косых мышц живота в обоих углах раны. Дефект в передней стенке влагалища прямой мышцы живота ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0, подкожную клетчатку - нитью 3-0, а кожу -внутрикожным непрерывным швом тонкой нитью.

МОДИФИКАЦИЯ ЧЕРНИ (Cherney)

Для расширения доступа можно рассечь сухожильные перемычки прямых мышц живота у лобкового симфиза. Однако прочность брюшной стенки в этом месте после ушивания раны снижается.

Рис.7. Обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны


Как при доступе по Пфанненштилю, обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны. Перемычки рассекают в месте их прикрепления к лобковому симфизу. Затем проводят остальные этапы операции внебрюшинным или чрезбрюшинным способом.

Рис.8. При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота


При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота. Зажимами Мейо подтягивают вниз верхний край влагалища прямых мышц живота. Пришивают концы сухожильных перемычек прямых мышц к задней поверхности передней стенки влагалища прямых мышц живота матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Если мышцы хорошо развиты, наилучшее соединение достигается вблизи срединной линии и по бокам.

Комментарий Дж. Редмана (J. Redman)

У молодых больных, для которых косметический эффект операции имеет существенное значение, целесообразен оперативный доступ с помощью поперечного разреза. Такой разрез позволяет добиться широкого доступа, особенно при использовании многоцелевых ранорасширителей, например ранорасширителя Бухвальтера. Кроме разведения краев раны, такой ранорасширитель отводит ткани вверх и наружу, что позволяет расширить доступ в вертикальном направлении. Сменные зеркала небольших размеров дают возможность использовать ранорасширитель даже у маленьких детей. В большинстве случаев латеральные края разреза могут не выходить за пределы прямых мышц живота. Если необходим более широкий доступ, например для формирования длинного лоскута по Боари в средней трети мочеточника, то разрез можно сделать по Гибсону с рассечением или без рассечения прямой мышцы живота.

Хотя разрез по Пфанненштилю располагается в поперечном направлении по отношению к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, по отношению к прямым мышцам живота этот разрез следует считать срединным. Поэтому для более широкого доступа необходимо отсепаровать переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вверх почти до пупка и вниз до лобка. Для этих целей я использую электронож -отсекаю прилежащие ткани и коагулирую сосуды. Если выражены пирамидальные мышцы, я не отсепаровываю их от каудальной части влагалища прямой мышцы живота, а только разделяю прямые мышцы, чтобы получить доступ к поперечной фасции.

После разведения прямых мышц, рассечения тонкой поперечной фасции, покрывающей заднюю поверхность прямых мышц выше лобка, можно получить доступ к предстательной железе, мочевому пузырю и его шейке. Для лапаротомии достаточно вскрыть поперечную фасцию и прилежащую к ней брюшину. Широкое внебрюшинное обнажение стенок малого таза и забрюшинного пространства выше и латеральнее бифуркации подвздошных сосудов требует большего рассечения тканей кзади от прямых мышц живота. Затем выделяют прямые мышцы живота, подлежащий слой поперечной фасции, утолщенной за счет медиальной части апоневроза поперечной мышцы живота.

Это утолщение постепенно увеличивается кверху от лобка к пупку; на уровне дугообразной линии, ограничивающей снизу заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, оно становится особенно выраженным. Поперечная фасция может быть тонкой, и ее легко принять за подлежащую брюшину. При подтягивании этого слоя вверх и надсечении его латеральнее срединной линии можно отделить подлежащие слои - промежуточный слой жировой клетчатки и брюшину. Рассечение фасции вверх и вниз параллельно срединной линии позволяет захватить ее край зажимом и отсепаровать от подлежащего слоя жировой клетчатки, а затем продлить разрез на всю длину.

При достижении в процессе разделения тканей латеральной границы прямой мышцы живота можно заметить нижние надчревные сосуды, прободающие поперечную фасцию; плоскость, в которой отделяется брюшина, проходит дорсальнее этих сосудов. На уровне внутреннего пахового кольца хирург встречает семенной канатик или круглую связку матки. Круглую связку матки можно пересечь электроножом. Для отделения брюшины от семенного канатика необходимо сначала рассечь промежуточный слой, окружающий канатик, а затем - внутренние семенные сосуды вверху и семявыносящий проток медиально.

Париентальную брюшину можно затем поднять вверх, широко обнажая забрюшинное пространство и доходя иногда до уровня гребня подвздошной кости. У многих больных мне удавалось произвести успешную илеоцистопластику и реимплантацию мочеточников через стандартный разрез по Пфанненштилю.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Разрез по Гибсону (Gibson)

Для доступа к нижней трети мочеточника предложено множество разрезов. Мочеточник впадает в мочевой пузырь вблизи срединной линии тела, поэтому мобилизация его возможна посредством косого разреза в нижнем квадранте живота с последующим разведением мышц - разреза по Гибсону, а также нижнего срединного или поперечного разреза. У женщин из косметических соображений предпочтителен поперечный разрез.

Рис.1. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола


А. Больного укладывают на спину в положение Тренделенбурга с небольшим наклоном стола. Разрез. Клюшкообразный разрез начинают на 2 см медиальнее передней верхней подвздошной ости, проводят его на 0,5 см выше паховой складки и заканчивают у латеральной границы прямой мышцы живота.
Б. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон этой мышцы.

Рис.2. Рассекают перимизий и расслаивают внутреннюю косую мышцу вдоль ее волокон


Рассекают перимизий и расслаивают внутреннюю косую мышцу вдоль ее волокон. При этом обнажается поперечная мышца живота. Если необходим более широкий доступ, то мышечные волокна разводят на более значительном протяжении.

В отечественной литературе при описании этого разреза фамилия Гибсона не упоминается. Разрез по Гибсону идентичен разрезу по Н.И. Пирогову, но предполагает межмышечный доступ к мочеточнику. - Прим. пер.


Рис.3. Смещают поперечную фасцию медиально


Смещают поперечную фасцию медиально (на этом уровне она достаточно тонка), отделяя брюшину от крупных сосудов и боковой стенки живота. Рассекают остатки влагалищного отростка брюшины (или круглую связку матки) у внутреннего пахового кольца, чтобы полностью сместить брюшину медиально. Таким образом обнажаются подвздошные сосуды и боковое предбрюшинное клетчаточное пространство. Для дальнейшей мобилизации перевязывают и пересекают нижние надчревные сосуды.

Рис.4. Мочеточник располагается вблизи брюшины, пересекая подвздошные сосуды


Мочеточник располагается вблизи брюшины, пересекая подвздошные сосуды. Мочеточник захватывают окончатым зажимом Бэбкока или берут на резиновую держалку и продолжают его выделение.

Комментарий Й. Асо (Y. Aso)

Разрез по Гибсону издавна применяется в урологии для доступа к нижней трети мочеточника. Как известно, в мочеточнике различают верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Анатомическими ориентирами нижней его трети служат верхний край V поясничного позвонка и нижний край крестцово-подвздошного сустава.

Раздвинув пучки поперечной мышцы живота, можно отслоить эту мышцу от брюшины, причем начинать лучше с латеральной его части, так как медиальная часть поперечной мышцы живота тесно прилежит к брюшине и отделена от нее незначительным количеством жировой клетчатки.

Если мочеточник располагается не там, где вы ожидали, то необходимо искать его у места слияния наружной и внутренней подвздошных артерий, в противном случае его поиски займут неоправданно долгое время.

Если сделать разрез по Гибсону несколько выше, чем обычно, то можно удалить камень из средней трети мочеточника. Удлинение разреза по Гибсону создает доступ к подвздошной ямке и позволяет произвести трансплантацию почки и пластику лоханочно-мочеточникового сегмента.

В настоящее время для удаления камней мочеточника чаще используются дистанционная ударно-волновая литотрипсия или эндоскопические методы. Поэтому показания к разрезу по Гибсону существенно ограничены. К нему прибегают при идиопатическом забрюшинном фиброзе, врожденных аномалиях мочеточника, воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях мочеточника, злокачественных его опухолях у больных с высокой степенью операционного риска, а также при трансплантации почки.

Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru


Смотрите также

Регистрация на сайте

Пароль будет отправлен тебе на e-mail.

 

×