Кесарево сечение по дерфлеру


Истмическое кесарево сечение.


⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Эта модификация кесарева сечения возникла из надлобкового метода Frank и получила свое развитие в 40-х годах XX столетия благодаря работам К.К. Скробанского, П.В. Занченко, Л.А. Гусакова, Н.П. Лебедева, А.С. Слепых.

При этом методе матка рассекается в пределах нижнего сегмента, который в конце беременности формируется из перешейка. Это нижняя, пассивно растягивающаяся в родах часть матки. Она расположена позади мочевого пузыря и сверху отграничена от тела матки и эта граница проходит по линии plica vesico-uterina. Анатомически передняя стенка нижнего сегмента представлена только поперечными мышечными волокнами. Задняя стенка представляет сетку из поперечно и продольно расположенных мышечных волокон. Это позволяет нижнему сегменту в родах достаточно сильно растягиваться и истончаться, преимущественно по передней стенке.

Рассечение матки при операции кесарева сечения проводится по передней стенке в области нижнего сегмента. При этом возможно рассечение в поперечном и продольном направлении. В первом варианте разрез считается наиболее физиологичным, т.к. проходит вдоль мышечных волокон, не пересекая сосудистые веточки, в наиболее тонком отделе матки. Это позволяет существенно уменьшить кровопотерю. Кроме того, ушивание тонкого мышечного пласта позволяет достаточно хорошо сопоставить ткани, что при ненарушенной васкуляризации приводит к формированию полноценного рубца. Эта модификация имеет еще одно преимущество – надежную перитонизацию plica vesico-uterina, что препятствует образованию спаечного процесса.

В нашей стране наиболее распространены операции истмического кесарева сечения поперечным разрезом в модификациях Л.А. Гусакова (1939г.) и П.В. Занченко (1935г.), которые по существу являются разновидностью метода Doerfler. При этом Plica vesico-uterina не отсепаровывается, а матка рассекается параллельно разрезу листков брюшины, который проводится на 2 см выше верхушки мочевого пузыря. Целесообразно методика, предложенная А.С. Слепых, при которой plica vesico-uterina широко отсепаровывается книзу и кпереди, и нижний сегмент обнажается на значительном протяжении. Таким образом, рассечение матки проводится ретровезикально. После восстановления целости стенки матки и ушивании plica vesico-uterina линии швов находятся на разных уровнях и не совпадают, что препятствует образованию спаек по линиям швов. Рассечение матки по Дерфлеру и Гусакову-Занченко существенно отличаются друг от друга. В обоих вариантах нижний сегмент рассекается в поперечном направлении. Но модификация Дерфлера подразумевает рассечение нижнего сегмента матки острым путем, причем разрез имеет полулунную форму выпуклостью книзу. Преимущество этого разреза состоит в том, что:

- он выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины, т.е. в случае необходимости может быть увеличен;

- разрез имеет полулунную форму с выпуклостью книзу, и поэтому он не продлевается в стороны, на область сосудистых пучков при извлечении головки и не переходит на шейку матки;

- при таком разрезе рана линейная, с ровными, не рваными краями, без кровоизлияний в мышечные волокна. Это способствует репаративным процессам и способствует формированию более полноценного рубца.

При модификации Гусакова матка вскрывается остро на небольшом участке по средней линии, а затем тупо разводится в стороны указательными пальцами.

В. Истмико-корпоральное кесарево сечение.Приэтом рассекается нижний сегмент продольным разрезом, и разрез переходит на нижний отдел тела матки. В настоящее время разрез практически оставлен

Этапы операции кесарева сечения:

I. Разрез передней брюшной стенки.

1. нижне-срединный разрез (от лонного сочленения до пупка.) Преимуществами его - быстрота и относительная техническая несложность выполнения и возможность расширения при необходимости получения более широкого доступа к брюшной полости. Этим видом разреза пользуются в случаях угрожающего состояния плода или матери при необходимости быстрого вхождения в брюшную полость. При этом разрезе возможно извлечение плода уже на 2-й минуте после начала операции. В ситуациях, когда имеется необходимость выполнения дополнительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости (спленэктомия, холецистэктомия, операции на желудке, кишечнике и т.д.), тогда необходим широкий доступ.

2. поперечный надлобковый разрез, наиболее распространен по Пфанненштилю, надлобковый полулунный разрез в мод. Л.С. Персианинова, разрез по Трдатьяну. В 1994г. M. Stark рекомендовал надлобковый поперечный разрез по методу Joel-Cohen. Суть его заключается в том, что проводится прямолинейный поверхностный разрез кожи на 2-3 п-п ниже линии, соединяющей ости подвздошных костей. Затем по средней линии скальпелем углубляют разрез, включая апоневроз и ножницами вслепую рассекают, апоневроз в обе стороны, вводят под апоневроз два пальца и отслаивают его от мышц, а затем одновременно тупо разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы по линии разреза кожи. Брюшину при этом разрезе вскрывают тупо пальцем и разводят в обе стороны. Из всех перечисленных вариантов наиболее распространен доступ по Пфанненштилю. Поперечные рассечения имеют ряд преимуществ – они косметичны, дают возможность более активного ведения послеоперационного периода, ранего вставания пациенток, при них практически не бывает послеоперационных грыж. Но они более длительны, и новорожденный извлекается на 5-6-7 минуте.

II. Вскрытие plica vesico-uterina.

Проводится на 2-3 см выше верхушки мочевого пузыря в поперечном направлении до обеих круглых связок. Тупым путем отслаивают брюшину до верхушки мочевого пузыря, обнажая при этом участок нижнего сегмента, лежащий за мочевым пузырем, где предполагается сделать разрез.

III. Рассечение матки.

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При рассечении по Гусакову делается небольшой разрез скальпелем (2,5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно кверху до нужной величины.

IV. Извлечение плода.

Наиболее ответственный этап операции, т.к. почти в каждом третьем случае операция выполняется в интересах плода. При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики. Проводится профилактика кровотечения путем в/в введения окситоцина, продолжается в раннем послеродовом периоде.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему Мориссо-Левре-Лашапель.

V. Удаление последа.

После извлечения плода извлекается послед. По этому вопросу имеются две противоположные точки зрения. Так, Персианинов Л.С., 1976, Слепых А.С., 1986 и др. рекомендуют не торопиться с отделением плаценты и выделением последа. Согласно их рекомендациям. На углы раны накладываются провизорные лигатуры на 1 см от углов раны с обеих стороны, и только после этого отделяют плаценту потягиванием за пуповину, параллельно поглаживая по передней стенке матки. Этот прием напоминает способ Роговина при влагалищном родоразрешении.

Большинство авторов считают необходимым удалять послед сразу же за извлечением плода потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты и выделения последа. Необходимо уделять особое внимание удалению остатков оболочек и плацентарной ткани в области внутреннего зева. Если область внутреннего зева окажется закрытой оболочками, нарушится отток содержимого из матки, что приведет к гипотоническому кровотечению. Полость матки проверяется при помощи большой марлевой салфетки, смоченной водным раствором хлоргексидина. Это позволяет надежно удалить остатки плодного яйца и является одним из мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Иногда приходится прибегать к инструментальному обследованию матки (с помощью послеродовой кюретки). Важным моментом на этом этапе является проверка проходимости цервикального канала. Особенно при проведении плановых операций, когда цервикальный канал сохранен, но и может быть плохо проходим. Поэтому иногда приходится прибегать к пальцевому расширению цервикального канала или дилатации его расширителями Гегара.

VI. Ушивание разреза матки.

При корпоральном разрезе накладывают трехрядные отдельные узловые швы (слизисто-мышечный, мышечно-мышечный и мышечно-серозный). При истмическом кесаревом сечении до настоящего времени нет единого мнения. Ряд авторов считают оптимальным наложение двухрядного шва, другие – однорядного шва. Существуют разногласия не только по этому вопросу. Дискутируется, какие швы накладывать – непрерывные или отдельные, прокалывать или нет при этом слизистую или это не имеет значения и т.д.

Ведущие научные центры страны рекомендуют методику ушивания матки наложением однорядного непрерывного шва. При этом используются синтетические шовные нити длительного рассасывания (96 и более суток) – викрил, дексон, полиамид. Такой шов обеспечивает достаточно надежный гемостаз, хорошую кооптацию краев раны, способствует формированию состоятельного рубца в оптимальные сроки.

VII. Перитонизация.

Осуществляется отсепарованными листками plica vesico-uterinae. Эта методика дает надежное и герметичное прикрытие разреза матки. После окончания перитонизации проводят санацию брюшной полости, удаление попавшей крови, вод, осмотр придатков и смежных органов (аппендикс).


Рекомендуемые страницы:

lektsia.com

Современные методики кесарева сечения

В настоящее время методом выбора чревосечения при абдоминальном родоразрешении принято считать поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю [Козаченко В.П., 1979; Чернуха ЕЛ., 1991]. При этом кожный разрез производят на 3—4 см выше лонного сочленения по надлобковой складке, соответствующей границе волосистой части. Этот разрез должен обеспечивать достаточный оперативный доступ, составляя не менее 13—14 см; он имеет форму дуги, выпуклостью обращенной к лону.

Кожу и подкожную жировую клетчатку на всем протяжении рассекают скальпелем. Необходимо помнить, что в латеральных отделах в подкожной жировой клетчатке располагаются восходящие ветви поверхностных надчревных и наружных половых артерий. Как правило, их пересекают и для остановки кровотечения из этих артерий требуется надежный хирургический гемостаз [Козаченко В.П., 1979] в виде лигирования их или даже прошивания подкожной жировой клетчатки в этих местах. Недостаточно тщательно проведенный гемостаз может стать причиной образования гематом, в связи с чем потребуются разведение краев раны и ее ревизия.

Подкожную жировую клетчатку отсепаровывают тупым и острым путем вверх и на 3—4 см выше края кожного разреза в центре скальпелем вскрывают апоневроз. Затем разрез его удлиняют ножницами латерально в стороны и вверх до величины кожной раны и даже несколько более по дугообразной линии с выпуклостью к лону для увеличения оперативного доступа. Над прямыми мыщцами апоневроз представляет собой переднюю стенку влагалища этих мышц и образован сухожилиями наружной и внутренней косых и поперечном мышц живота. Верхний и нижний лоскуты апоневроза, фиксировав зажимами Кохера, отделяют от подлежащих мышц: по белой линии — острым путем, в латеральных отделах — тупым. Прямые мышцы живота (а в нижних отделах — и пирамидальные) разделяют тупым и острым путем.

Париетальную брюшину вскрывают острым путем (скальпелем или ножницами) в верхнем углу раны, разрез брюшины продолжают ножницами в продольном направлении до верхней границы мочевого пузыря. В определенных ситуациях (клинически узкий таз, повторное кесарево сечение) следует стремиться вскрывать париетальную брюшину как можно выше во избежание ранения переполненного мочевого пузыря или же подтянутого вверх вследствие спаечного процесса. Следует добавить, что на всех этапах чревосечения при необходимости проводят адекватный хирургический гемостаз.

Закрытие раны передней брюшной стенки при чревосечении по Пфанненштилю производят, как обычно: ушивание париетальной брюшины и мышц непрерывным швом, восстановление краев рассеченного апоневроза непрерывным швом, отдельные швы на подкожную жировую клетчатку и отдельные шелковые швы или внутрикожный (викриловый, из лески) шов для сопоставления краев кожной раны.

Нижнесрединный доступ используют значительно реже, только в экстренных ситуациях: профузное кровотечение, совершившийся приступ эклампсии, начавшийся или совершившийся разрыв матки, прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода. Применение данной методики чревосечения в этих случаях обусловлено быстрым вхождением в брюшную полость — в течение 2—3 мин, в то время как при поперечном чревосечении это время составляет 5—6 мин.

Неоспоримыми преимуществами последней методики перед нижнесрединной являются: определенные слои передней брюшной стенки (апоневроз и брюшина) рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях; после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению ряда послеоперационных осложнений [Козаченко В.П., 1979; Чернуха Е.А., 1991; Новак Ф., 1989]. Кроме того, рубец на передней брюшной стенке более прочный, редко осложняется послеоперационными грыжами, более косметичен. В обзоре по хирургической технике кесарева сечения Ch.S. Field (1988) приводит данные о том, что расхождение послеоперационной раны при нижнесрединном чревосечении наблюдается в 8 раз чаще (2,94 %), чем при поперечном (0,37 %).

Отдельные авторы предлагают в редких случаях использовать поперечный интерилиакальный разрез по Черни [Давыдов С.Н. и др., 1982] или по Muylard [Ayers J.W.T., Morley G.W., 1987]. При этом разрез кожи производят на 3—6 см выше лона, а в процессе чревосечения дополнительно пересекают прямые мышцы живота, обеспечивая более широкий доступ к органам малого таза, чем при традиционной поперечной лапаротомии. J.W.T. Ayers и G.W. Morley (1987) рекомендуют использовать разрез по Maylard при наличии крупного плода, многоплодной беременности и неправильных положениях плода.

В последние годы для улучшения оперативной техники с целью реализации принципа уменьшения травматичности на всех этапах абдоминального родоразрешения применяют чревосечение в модификации Joel-Cohen [Stark М., Joel-Cohen J., Ciobotaru A., 1991; Stark M., Finkel A., 1994]. Данный метод лапаротомии впервые в России начали использовать в нашей клинике [Стрижаков А.Н. и др., 1996; Стрижаков А.Н. и др., 1997]. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи (рассекают только эпидермис и дерму) передней брюшной стенки на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей.

Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке до обнажения апоневроза. Последний под клетчаткой рассекают слегка раскрытыми браншами прямых ножниц латерально в стороны по горизонтальной линии. Оператор и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота посредством плавной билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.

Таким образом, разрез по Joel-Cohen отличается от общепринятого поперечного тем, что его производят выше и по прямой линии, подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении. Выбор локализации кожного разреза объясняется ходом веточек поверхностной надчревной и наружной половой артерий, которые на интерспинальном уровне располагаются латеральнее и не попадают в зону разреза. Длина подобного разреза достаточна для осуществления всех манипуляций, в связи с чем нет необходимости в дугообразном вскрытии кожи и выполнении такого травматичного этапа лапаротомии, как отслоение апоневроза.

Одновременное тупое разведение подкожной жировой клетчатки и мышц позволяет сохранить целость сосудисто-нервных пучков (ветви поверхностной надчревной и наружной половой артерий). Тупое вскрытие брюшины в поперечном направлении позволяет избежать случайных травм мочевого пузыря и кишечника. В целом данный доступ выполняется быстро, практически не сопровождается кровотечением и в то же время создаст адекватные условия для выполнения кесарева сечения [Стрижаков А.Н. и др., 1996].

В современном акушерстве методом выбора разреза матки в ходе операции кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем сегменте [Кулаков В.И, и др., 1990; Чернуха Е.А., 1991; Серов В.Н. и др., 1997].

Преимуществами данного разреза по сравнению с корпоральным являются:

1) меньшая травматичность и кровоточивость раны матки, так как нижний сегмент является относительно малососудистой зоной по сравнению с телом матки; мышечные пучки здесь идут в основном параллельно линии разреза, поэтому их только раздвигают, а не рассекают;
2) возможность выполнения герметичной перитонизации, обусловленной легким смещением пузырно-маточной складки, что приводит к развитию менее выраженного спаечного процесса в брюшной полости;
3) меньшая вероятность инфицирования брюшной полости;
4) более физиологичное заживление раны матки, способствующее формированию полноценного в морфофункциональном плане рубца на матке (а точнее, полной регенерации миометрия). Вследствие этого частота разрыва матки по рубцу в 6—20 раз меньше, чем при корпоральном разрезе [Dewhurst C.J., 1957; Finley В.Е., Gibbs С.Е., 1986];
5) при последующих беременностях плацента реже прикрепляется к рубцу, т.е. отсутствует инвазия трофобласта в область рубца, которая может привести к его несостоятельности и разрыву. В связи с этим при последующих беременностях возможно родоразрешение через естественные родовые пути;
6) после разреза матки в нижнем сегменте женщины раньше встают (к концу 1-х суток), что предотвращает развитие тромбоэмболии и пневмонии.

Все эти положительные моменты оказывают благоприятное влияние на здоровье женщины, менструальную, репродуктивную функции и трудоспособность в отдаленном периоде [Голота В.Я., 1989].

Противопоказаниями к выполнению поперечного разреза матки в нижнем сегменте являются [Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и др., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1996]:
1) недоступность нижнего сегмента матки из-за выраженного спаечного процесса, варикозного расширения вен нижнего сегмента, аномалий развития матки;
2) корпоральный рубец на матке, тем более несостоятельный;
3) необходимость последующего удаления матки в связи с множественной миомой или шеечным расположением миоматозного узла, опухолью яичника или раком шейки матки.

В этих клинических ситуациях производят корпоральное кесарево сечение.

Локализация разреза нижнего сегмента матки должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода, что определяют пальпаторно. Стенку матки в центре нижнего сегмента вскрывают скальпелем на протяжении 1—2 см. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо и смещении центра нижнего сегмента в том же направлении. Разрез матки чаще увеличивают тупым путем (при помощи указательных пальцев).

Разрез на матке должен быть не менее 10—12 см, для того чтобы можно было извлечь плод, не травмируя его. При этом необходимо произвести полулунный разрез, выпуклостью обращенный книзу, вследствие этого края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, при этом они не травмируются [Уткин В.М., 1983: Краснопольский В.И., 1987]. В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки (после повторного кесарева сечения или консервативной миомэктомии) для увеличения раны матки целесообразно использовать метод Дерфлера [Козаченко В.П., 1979; Краснопольский В.И., 1987; Чернуха Е.А., 1991].

После вскрытия матки скальпелем в центре нижнего сегмента разрез удлиняют ножницами вправо и влево дугообразно вверх до необходимых размеров. Наш клинический опыт также позволяет считать, что данный прием действен в качестве меры профилактики травматического повреждения сосудистых пучков. После извлечения плода роженице внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина, а при сниженной сократимости матки — дополнительно 5 ЕД окситоцина внутривенно капельно.

Некоторые авторы считают, что для расширения разреза на матке следует использовать только ножницы [Jovanovic R., 1985; Field Ch.S., 1988; Depp R., 1991; Abiihamad A., O'Sullivan M.J., 1992]. По их мнению, в этом случае легче осуществлять контроль за направлением и длиной разреза матки, что позволяет избежать ее излишней травматизации. Другие авторы [Zuspan F.D., 1988; Dunn L.J., 1990] утверждают, что увеличение разреза матки тупым путем обеспечивает лучшую защиту магистральных сосудов матки и меньшую кровопотерю. Однако количественных доказательств этого в современной литературе не приведено.

С целью определения эффективности этих двух методик увеличения разреза матки (тупым путем при помощи пальцев или острым путем ножницами) A.I.Rodriguez и соавт. (1994) провели проспективный анализ результатов кесарева сечения у 286 женщин. У 139 из них разрез матки расширяли тупым путем, у 147 — острым. У всех обследованных установлены идентичные демографические и акушерские показатели.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии различий в частоте травматизации матки (отклонение от основной линии разреза в сторону более 2 см): в 11,7 % наблюдений при увеличении разреза матки тупым путем и в 13,7 % — острым. Аналогичными были также частота развития эндометритов (22,3 и 23 % соответственно), уровень гемоглобина в послеродовом периоде (102,7+1,3 и 99,2+1,7 г/л), показатели КОС крови сосудов пуповины новорожденных (7,26±0,01 и 7,27+0,01 соответственно). Время от выполнения разреза кожи до извлечения плода также не различалось: 11,5±0.4 мин при расширении раны матки тупым путем и 11,7+0,4 мин — острым. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что расширение разреза матки с одинаковым успехом может быть проведено как тупым (при помощи пальцев), так и острым (ножницами) путем.

Модификацию вскрытия матки при кесаревом сечении предложил H.G. Hillemans (1988). который рекомендует выполнять его с сохранением целого плодного пузыря. После рассечения стенки матки по общепринятой методике автор производил осторожное вскрытие децидуальной оболочки и отделял ее от амниона, после чего выводил нижний полюс амниона вместе с предлежащей частью плода в рану матки, выполнял пинцетом амниотомию и бережно извлекал плод.

Для выполнения операции в такой модификации должны быть соответствующие условия: целый плодный пузырь и нормальное расположение плаценты. По мнению автора, данная модификация создает оптимальные условия для извлечения плода и может быть применена при глубокой недоношенности и незрелости плода, его выраженной гипотрофии, разгибательных предлежаниях и неправильных положениях плода.

В современном акушерстве нерешенной остается проблема восстановления рассеченной стенки матки. Для ее полноценного решения требуются совершенствование оперативной техники (улучшение качества сопоставления краев раны матки), разработка новых видов шовного материала, мероприятий по усилению репаративных процессов в зоне рассечения стенки матки, повышению эффективности профилактики и улучшению ранней диагностики послеоперационных воспалительных заболеваний [Кирющенков А.П., 1987; Краснопольский В.И. и др., 1989; Мареева Л.С. и др., 1992; Кулаков В.И. и др., 1998].

Это тем более важно, что полноценная регенерация рассеченной стенки матки по-прежнему занимает одно из центральных мест в профилактике ближайших и отдаленных осложнений кесарева сечения, а несостоятельность шва на матке приводит к возникновению перитонита, сепсиса, септического шока, позднего послеродового кровотечения. Кроме того, полноценное заживление раны на матке имеет важнейшее значение при ведении беременности и родов у женщин, перенесших операцию на матке.

До недавнего времени наиболее распространенной методикой зашивания рассеченной стенки матки было наложение отдельных двухрядных кетгутовых швов без прокола эндометрия [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С, 1976; Слепых А.С., 1986]. В.И.Ельцов-Стрелков (1975, 1980) предложил восстанавливать нижний сегмент матки путем наложения двухрядных кетгутовых швов с захватом эндометрия и погружением узлов 1-го ряда внутрь полости матки. По мнению автора, прошивание эндометрия оказывает благоприятное влияние на заживление раны матки, так как при этом в шов захватывается прочный базальный слой слизистой оболочки тела матки и обеспечиваются хорошие условия для сопоставления краев матки с внутренней стороны.

Проведённые автором экспериментальные исследования (1975) подтвердили отсутствие дефектов в стенке матки со стороны ее слизистой оболочки и отсутствие эндометриоидных гетеротопий.

Данная техника усовершенствована М.Д. Сейрадовым и соавт. (1983), которые предложили 1-й ряд швов накладывать путем строго последовательного прокола миометрия и только затем — эндометрия. В методике же, разработанной В.И. Ельцовым-Стрелковым, последовательность наложения швов на матку была такова: сначала прокол эндометрия и миометрия нижнего края рассеченной стенки матки, а затем — мышечной и слизистой оболочек верхнего края. По мнению авторов, благодаря их усовершенствованию предотвращаются проникновение клеток эндометрия в мышцу матки и, следовательно, возникновение внутреннего эндометриоза тела матки. Послеоперационные инфекционные осложнения (эндометрит, расхождение кожного шва) установлены авторами у 10,5 % обследованных женщин.

С методикой ушивания раны матки отдельными мышечно-слизистыми швами с проколом эндометрия не согласен А.С. Слепых (1986). Он считает, что швы, наложенные на эндометрий, не рассасываются, а выгнаиваются, отпадают и выходят вместе с лохиями, что не может способствовать формированию более полноценного рубца, чем при ушивании нижнего сегмента без захвата слизистой оболочки. Он рекомендует применение традиционной методики: двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия с обязательной перитонизацией. В появившихся в последние годы в литературе сообщениях отдельных авторов также отмечаются недостатки восстановления нижнего сегмента матки по методике Ельцова-Стрелкова.

Так, А.П. Никонов и соавт. (1989) при гистероскопии, проведенной у родильниц с эндометритом, развившимся после кесарева сечения, обнаружили, что узлы 1-го ряда отдельных кетгутовых швов, обращенные в полость матки, инфицированы, с большим количеством гнойных наложений и препятствуют оттоку лохий из послеродовой матки. В нашей клинике при эндоскопическом исследовании мы также нередко наблюдали отторгнувшиеся нити 1-го ряда слизисто-мышечных швов с выраженными гнойными наложениями [Стрижаков А.Н. и др., 1991].

До середины 70-х годов как в нашей стране, так и за рубежом для ушивания разреза матки в основном применяли отдельные двухрядные швы [Малиновский М.С., 1955; Персианинов Л.С., 1976; Kerr J.M.M., 1926; Eastman N.J., Hellman L.M., 1961; Gelpke W., 1969]. В 15-м издании "Williams obstetrics" J.A.Pritchard и P.C.Mac-Donald (1976) впервые отметили, что для восстановления разреза матки могут быть традиционно использованы двухрядные, а также однорядные швы. При наличии тонкого нижнего маточного сегмента, они рекомендовали применять один ряд швов (узловых или непрерывных). В том случае, если с помощью однорядного шва не удается добиться тщательного сопоставления краев раны матки, следует дополнительно наложить второй ряд швов. Результаты исследований, проведенных в последние годы, подтвердили возможность и целесообразность восстановления рассеченной стенки матки с использованием данных способов [Winkler М. et al., 1986; Stark М. et al., 1991; Hauth J.C. et al., 1992].

Принципиально это положение поддерживают ряд авторов, которые считают, что достаточно герметичным, обеспечивающим быстрый гемостаз с высокой степенью надежности является непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посередине миометрия [Краснопольский В.И., 1978; Кулаков В.И. и др., 1980, 1989; Ayers J.W.T. et al., 1987; Field Ch.S., 1988]. Кроме того, наложение такого шва не вызывает затруднений и способствует уменьшению продолжительности операционного вмешательства.

Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного матрацного или отдельных мышечно-мышечных швов, а затем производить перитонизацию. А.П. Никонов и соавт. (1989) наблюдали при гистероскопии, что непрерывный кетгутовый шов через 4—5 дней после наложения его на матку покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. На основании своих наблюдений авторы пришли к выводу, что непрерывный шов более физиологичен по сравнению с методикой ушивания матки по Ельцову-Стрелкову.

Ряд зарубежных [Klug P.W., 1986; Tischendorf D., 1987; Hillemans H.G., 1988; Heidenreih W., Bruggenjurgen K., 1995] и отечественных [Мареева Л.С. и др., 1992; Кулаков В.И., Каримов З.Д., 1994] исследователей для восстановления рассеченной стенки матки предлагают накладывать только один ряд, состоящий из 6—8 викриловых мышечно-мышечных швов без захвата эндометрия с интервалом между ними 1,5—2 см, а затем производить перитонизацию. Сторонники данной методики считают, что несколько рядов лигатур и сильно стянутые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области послеоперационной раны, а при сокращении матки — к большому скоплению кетгутовых лигатур на ограниченном участке мышцы матки.

В результате этого развиваются недостаточная васкуляризация, неадекватная перфузия раневой зоны нижнего сегмента матки и создается область критической тканевой гипоксии с нарушением механизмов полноценной регенерации миометрия. По мнению авторов, все это приводит к созданию условий для активации инфекции (в первую очередь анаэробной) и чрезмерному разрастанию грубой волокнистой соединительной ткани.

Клиническим проявлением данных патологических процессов в ближайшем послеоперационном периоде может быть несостоятельность шва на матке с развитием перитонита, а в отдаленном — формирование несостоятельного рубца на матке. Как полагают эти исследователи, однорядные узловые мышечно-мышечные швы позволяют обеспечить достаточное сопоставление краев раны матки и создать барьер из нормально регенерирующего миометрия, тормозящего распространение инфекции.

D. Tischendorf (1987) установил, что наложение однорядных мышечно-мышечных швов с использованием викрила приводит к уменьшению частоты послеоперационных инфекционных осложнений (эндометрит, нагноение и расхождение кожной раны) до 18,7 %, в то время как при ушивании матки двухрядными швами инфекционные осложнения в послеоперационном периоде были отмечены у 36,8 % обследованных.

Приводимые Н.Р. Kleibl и соавт. (1975), М. Winkler и соавт. (1986) данные о частоте разрывов матки при последующих беременностях также убедительно доказывают более полноценное заживление рассеченной стенки матки при использовании однорядных мышечно-мышечных швов. Так, разрыв матки по рубцу отмечен ими соответственно у 3 из 104 и у 1 из 536 беременных при ушивании матки однорядными швами, у 12 из 120 и у 5 из 256 при использовании двухрядных швов. При этом протяженность (величина) разрыва матки при ушивании се одним рядом швов составила 2—4 см, а при использовании двухрядных швов — 12—14 см.

Данные, полученные В. Bhattacharyya и соавт. (1993), также подтверждают это положение. Авторами были обследованы 443 женщины после кесарева сечения, из них у 82 разрез на матке был ушит одним рядом отдельных швов, у 361 — двумя рядами швов. Успешные самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 60 и 40 % женщин соответственно. Истончение стенки матки (uterine windows) после ее ушивания одним рядом швов установлено у 3 женщин, разрыв — у одной. В группе пациенток, у которых разрез матки был ушит двумя рядами швов, истончение стенки матки выявлено у 2, разрывов матки не установлено.

Отсутствие увеличения частоты послеоперационных инфекционных осложнений у женщин при ушивании разреза матки одним рядом мышечно-мышечных швов отмечают также М. Sivasurija и соавт. (1988).

Клиническая оценка эффективности применения однорядных отдельных мышечно-мышечных швов, проведенная отечественными авторами [Мареева Л.С. и др., 1992], позволила выявить отсутствие патологических эхосигналов при ультразвуковом исследовании нижнего сегмента матки в ближайшем послеоперационном периоде и нормальную эндоскопическую картину при гистероскопии послеродовой матки, а также установить значительное снижение частоты послеоперационных осложнений.

Оригинальную методику восстановления рассеченной стенки матки предложили В.И. Кулаков и З.Д. Каримов (1994). С этой целью использовали отдельные мышечно-мышечные узловые швы. Основная идея авторов состояла в том, что при наложении небольшого количества швов (4—6) не происходит нарушения кровообращения в миометрии, обеспечивается адекватная перфузия раневой зоны нижнего сегмента матки и отсутствует область критической тканевой гипоксии; эти условия, по мнению авторов, обеспечивают полноценную регенерацию (реституцию) миометрия рассеченной стенки матки.

При использовании этого способа лигатуры накладывают через всю стенку матки параллельно плоскости среза миометрия с захватом слизистой оболочки и верхних слоев мышцы матки. Следовательно, формируются нижний и верхний компоненты кооптации. Авторы полагают, что такая методика обеспечивает достаточное соприкосновение краев раны матки и надежный гемостаз.


Восстановление нижнего сегмента матки в один ряд по способу Кулакова — Каримова (схема):
1 — эндометрий; 2 — миометрий

При клиническом сравнении данного способа восстановления нижнего сегмента матки с другими (по Ельцову-Стрелкову, непрерывный шов) выявлены его преимущества. Так, после ушивания матки с использованием оригинального способа эндометрит отмечен у 9,3 % родильниц, в то время как после восстановления нижнего сегмента другими методами — у 27 %; у последних были отмечены также другие тяжелые осложнения: параметрит и перитонит, которые отсутствовали при использовании однорядного шва.

При ультразвуковом исследовании области шва на матке в ближайшем послеоперационном периоде у родильниц первой группы (у которых разрез матки ушивали по оригинальной методике) не выявлено патологических акустических сигналов, в то время как во второй группе (матка была ушита по традиционной методике) они были установлены У 82,4 % женщин. При наступлении повторной беременности ультразвуковые признаки несостоятельности рубца на матке в первой группе не выявлены ни у одной женщины, а во второй установлены у 36,2 %.

Успешные самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 52,5 % женщин первой группы и только у 12,1 % — второй. Авторы сделали вывод о преимуществе восстановления рассеченного нижнего сегмента матки с помощью однорядного шва, обеспечивающего достаточную биологическую герметичность и условия для полноценной регенерации миометрия. Для подтверждения выводов авторов необходимо дальнейшее накопление фактических данных, особенно относительно возможности родоразрешения этих женщин через естественные родовые пути с тщательной оценкой состояния нижнего маточного сегмента, в том числе путем контрольного ручного исследования послеродовой матки.

Как отмечалось выше, ряд исследователей считают, что полноценного заживления рассеченной стенки матки можно добиться, используя однорядный непрерывный шов [Стрижаков А.Н., 1996, 1997; Hershey D.W., Quilligan E.R., 1978; Tucker J.M. et al., 1992; Stark M.n Finkel A.R., 1995]. Для подтверждения этого положения J.C.Hautli и соавт. (1992) провели сравнительный анализ интра- и послеоперационных данных, полученных при выполнении кесарева сечения у 906 женщин. У 457 из них матка была ушита однорядным непрерывным швом, у 449 — двумя рядами непрерывных швов. В качестве шовного материала использовали хромированный кетгут.

Сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, достижение гемостаза (т.е. требовалось ли наложение дополнительных гемостатических швов), кровопотерю и частоту развития инфекционных послеоперационных осложнений. Возраст обследованных, количество беременностей и родов, гестационный срок в обеих группах не различались. Аналогичными были также показания к выполнению кесарева сечения: дистресс плода, слабость родовой деятельности, неправильные положения плода, рубец на матке.

Сравнительный анализ показал, что по большинству изучаемых параметров пациентки обеих групп не различались. Необходимость в наложении дополнительных гемостатических швов возникла в 39 % наблюдений при ушивании матки однорядным непрерывным швом и в 42 % — двухрядными швами. Продолжительность операции при наложении однорядного шва — 39,2 мин была статистически достоверно меньше, чем при наложении двухрядного — 44,8 мин. Частота развития эндометритов (22 и 18 % соответственно) и величина кровопотери (определяемая по снижению Ht после операции) были одинаковыми.

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о возможности и целесообразности ушивания разреза матки однорядным непрерывным швом.

Вслед за ушиванием матки по общепринятой методике производят перитонизацию пузырно-маточной складкой брюшины и этапное ушивание всех слоев передней брюшной стенки. Однако данные, приводимые в ряде работ, свидетельствуют, что возможно быстрое самостоятельное восстановление целости париетальной брюшины без ее ушивания [Robbins G.F. et al., 1949; Hubbard T.B. et al., 1967; Parka J.M. et al., 1969; Ellis H., Heddle R., 1977]. В условиях эксперимента J.M.Porter и соавт. (1969), A.T.Raftery (1981) наблюдали, что через 48—72 ч все рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации за счет мезотелиоцитов спонтанно, без наложения шовного материала.

По мнению W.B. Conollу и F.O. Stephens (1968), восстановленная с помощью швов париетальная брюшина может быть причиной спайкообразования и способствовать вследствие этого развитию кишечной непроходимости. Выраженность спаечного процесса при этом коррелирует с наличием и количеством шовного материала. Ушивание брюшины сопровождается отложением на ней фибрина, что может стать причиной образования спаек между органами брюшной полости в течение 3 ч после операции [Luciano А.А. et al., 1983].

Для подтверждения правильности положения, согласно которому отсутствие ушивания париетальной брюшины не осложняет течение послеоперационного периода, М. Pietrantoni и соавт. (1991) провели проспективный анализ результатов кесарева сечения у 248 женщин. У 121 из них париетальная брюшина была ушита (контрольная группа), а у 127 — ее не ушивали (основная группа). Возраст женщин, количество беременностей, гестационный срок и показатели красной крови у всех обследованных были идентичными.

Аналогичными были также показания к абдоминальному родоразрешению: повторное элективное кесарево сечение из-за рубца на матке (45,5 % в контрольной группе и 48 % в основной), слабость родовой деятельности (35,5 и 35,4 % соответственно) и гипоксия плода (19,0 и 16,5 %). В целом частота абдоминального родоразрешения составила 15,2 %. Продолжительность родов в контрольной группе была 15,9±1,3 ч, в основной — 12,1+1 ч. Длительность безводного промежутка составила 13+2 ч и 10,8+2 ч соответственно.

Профилактическая антибактериальная терапия проведена также приблизительно одинаковому числу женщин (73 и 69 %). Хориоамнионит в процессе родового акта выявлен у 22 женщин контрольной группы и у 18 — основной. Гематомы послеоперационного шва на передней брюшной стенке, расхождения и грыжи его, а также повреждения кишечника отсутствовали у всех обследованных. Установлено четкое, статистически достоверное различие продолжительности операции: 53,2+1,4 мин в контрольной группе и 48,1+1,2 мин — в основной. Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений была практически одинаковой в обеих группах.

Авторы также определили экономическую целесообразность применяемой методики. Париетальную брюшину они ушивали непрерывной полиглактиновой нитью длиной 36 дюймов, стоимость которой 14,3 ам. долл. При частоте кесарева сечения 15,2 % в год экономическая выгода от уменьшения количества использованного шовного материала, продолжительности операции и анестезии составит более 100 тыс. долл. в год. Полученные данные позволили авторам сделать вывод об отсутствии медицинской и экономической целесообразности ушивания париетальной брюшины в ходе кесарева сечения.

Экспериментальные данные показывают, что дефекты неушитой брюшины эпителизируются за счет мезотелиоцитов через 2 сут, а полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам [Ellis Н., 1962; Buck-man R.F. et al., 1976; Elkins Т.Е. et al., 1987]. Сопоставление краев брюшины с помощью различного шовного материала, даже вызывающего минимальную перифокальную воспалительную реакцию, может привести к повышению тканевой ишемии, местным некротическим изменениям и развитию реакции ткани на инородное тело. Все это может послужить причиной образования спаек [Williams D.C., 1953; McFadden P.M., Peacock E.E., 1983]. В исследованиях, выполненных в последние годы при проведении лапароскопии в послеоперационном периоде, было установлено отсутствие увеличения количества спаек при неушитой париетальной брюшине [Стрижаков А.Н. и др., 1996; Tulandi Т. et al., 1988].

D. Hull и W. Varner (1991) убедительно показали отсутствие осложнений абдоминального родоразрешения, обусловленных неушиванием всех листков брюшины — висцеральной и париетальной. Авторами проведен анализ течения послеоперационного периода у 113 женщин, которым было произведено кесарево сечение. При этом у 59 женщин оба листка брюшины были ушиты (контрольная группа), а у 54 висцеральную и париетальную брюшину не ушивали (основная группа). Пациентки обеих групп имели идентичные исходные характеристики: возраст, количество беременностей и родов, гестационный срок, одинаковое обезболивание (общее или эпидуральная анестезия) во время операции.

Авторами не установлено статистически достоверных различий в частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений у пациенток контрольной и основной групп, а также в дозах парентерально вводимых обезболивающих препаратов. Однако пациенткам контрольной группы требовалось значительно больше анальгетиков, принимаемых внутрь (11,1+6,3 и 8,6+4,9 г соответственно, р = 0,014). Парез кишечника выявляли с одинаковой частотой (у 5,1 и 3,7 % соответственно), однако установлено значительное различие в необходимости применения стимуляции кишечника (у 28,8 и 14,8 %).

Средняя продолжительность операции была статистически достоверно меньше в основной группе (50,0±1,35 и 57,9+13,9 мин соответственно).

Продолжительность койко-дня была несколько больше (но статистически незначимо) в контрольной группе (4,25+0,98 и 4,02+0,79 соответственно). Однако на 4-й день была выписана значительно большая часть пациенток основной группы (46 из 54, или 85,2 %, и 43 из 59, или 72,8, соответственно, р = 0,05).

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что отсутствие ушивания висцеральной и париетальной брюшины:
• не приводит к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений;
• способствует снижению потребности в обезболивающих (средствах в послеоперационном периоде;
• вызывает менее выраженные нарушения функции кишечника;
• упрощает хирургическую технику и обусловливает уменьшение продолжительности оперативного вмешательства.

Аналогичного мнения придерживаются М. Stark и соавт. (1991). При выполнении повторного кесарева сечения они установили, что спайки значительно чаще образовывались при ушивании брюшины — у 20,6 % женщин по сравнению с 7,1 % в отсутствие ее ушивания.

С 1988 г. М. Stark и соавт. постепенно внедряют усовершенствованную методику кесарева сечения; чревосечение по методике Joel-Cohen, ушивание матки одним рядом швюв без перитонизации (пузырно-маточной складкой), париетальную брюшину также не ушивали. Авторы [Stark М. et al., 1995] установили, что при использовании данной методики частота лихорадочных состояний в послеоперационном периоде уменьшилась с 19,8 % (традиционное кесарево сечение) до 7,8 %; при повторной операции спайки обнаружены у 6,3 % обследованных, в то время как при использовании общепринятой методики у 28,8 %.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

кесарево сечение по дерфлеру |

Источник

Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте

Независимо от направления разреза, начальным этапом традиционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки.

С этой целью брюшину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепления к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре.

Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырно-маточную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки.

Протяженность разреза брюшины должна быть достаточной с учетом последующего вскрытия миометрия и извлечения плода. При малой протяженности невозможно обеспечить адекватное смещение мочевого пузыря, формирование лоскута пузырно-маточной складки, достаточного для перитонизации, при извлечении плода разрез продолжится в разрыв, что может явиться причиной дополнительного кровотечения или травмы мочевого пузыря. В то же время избыточного продолжения разреза брюшины следует избегать в связи с опасностью ранения вен, проходящих по ребрам матки в широких связках.

После вскрытия пузырно-маточной складки брюшину с мочевым пузырем спускают вниз, чтобы обнажился нижний сегмент матки. Обычно не требуется спускать мочевой пузырь более чем на 5 см, так как велика вероятность возникновения кровотечения из венозного сплетения. Кроме того, у женщин в родах со сглаженной шейкой матки возрастает риск слишком низкого последующего разреза (на уровне шейки или влагалища) (Cunningham F.G. и соавт., 1997).

В дон

Источник

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) — родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение — одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воз

Источник

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Кесарским сечением  Называется родоразрешающая операция, при которой плод извлекается из своего плодовместилища через разрез брюшной стенки и матки (проф. Г.Г.Гентер, 1938).  «Даже в акушерстве, где путь влагалищный указывается самою природой, абдоминальные операции с каждым днем молчаливо и бесспорно отвоевывают новые области» (Г.А.Бакшт, 1934).  Первая достоверная операция кесарево сечение на живой женщине произведена в 1540 году итальянским хирургом Christian Bain В России первое кесарево сечение было произведено в 1756 году Эразмусом в Пернове с благоприятным исходом для матери, в 1796 году Эразмусом в Риге, третье – в 1842 году Рихтером в Москве. камни Ики дают основания предполагать, что сотни тысяч, а может даже миллионы лет назад, существовала неведомая доселе высокоразвитая цивилизация, которая имела широчайшие познания в географии, медицине, математике, металлургии, астрономии и т.д. «Сумерки кесарского сечения». Е было Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865). В Англии родильная горячка встречалась в виде отдельных эпидемических вспышек;  в родильных домах континентальной Европы эта эпидемия была постоянной  «Миазм» часто убивает женщин в европейских родильных домах с такой быстротой, что несчастных приходится хоронить по двое в одном гробу, чтобы скрыть весь этот ужас».  ( Оливер Уэнделл Холмс)  Миазм в данном случае был грязью.  парижский госпиталь «Матерните» «В самом большом отделении в альковах было расставлено множество коек по системе, принятой в английских конюшнях.  Полы и перегородки моют один раз в месяц. Потолки выглядят так, словно их не белили уже много лет.  терапия La Maternite  La Maternite Institute in Paris парижский госпиталь «Матерните»  Заболевших родильниц переводят в изоляторы, независимо от природы заболевания, будь то родильная горяч

Источник

VI. Экстракорпоральное оплодотворение:

Показания к экстренному кс во время беременности

Показания к экстренному кс во время родов

Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость произвести операцию при следующих осложнениях родов:

выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

КС выполняется также по сочетанным показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не является основанием для операции, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

При преждевременных родах основными показаниями для оперативного родоразрешения являются: тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, ПОНРП, ПП, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности чаще производится в плановом порядке, реже в экстренном (кровотечение при ПП или несостоятельность рубца на матке), в родах, как правило, по экстренным показаниям.

Структура показаний к плановой операции чаще сочетанные: возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстагенитальной патологией; рубец на матке после КС; тазовое предлежание плода и др.

При КС в родах показаниями чаще являются дистресс плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное ПОНРП.

как лечить себя от простуды во время беременности
Нет удивительнее и загадочнее тайны зачатия и рождения ребенка. И хотя наука уверяет, что весь процесс беременности развития плода изучила досконально, зарождение жизни так и остается самой большой загадкой мироздани

Следует подчеркнуть: реш

Источник

/ Методички / КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

.doc

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии. Эта родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через искусственно сделанный разрез на матке, в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством, частота ее колеблется от 25 до 17%. В своем развитии эта операция прошла много этапов. В глубокой древности эту операцию производили на мертвой женщине люди не имеющие медицинского образования. В 1521 году Руссо (Франция) обосновал производство этой операции на живой женщине. Первые достоверно известные операции кесарева сечения на живой женщине были сделаны итальянским хирургом Христианом Байоном в 1540 г. И немецким хирургом Траутманом в 1610 г., но разрез на матке не зашивали, исходы операции всегда были смертельными. С конца XVI и начала XVII веков вопросы операции кесарева сечения разрабатывают в Германии, Франции, Италии, Нидерландах и др. В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая в 1796 г. Зоммером - обе с благоприятным исходом. Третье кесарево сечение было произведено Рихтером в Москве в 1842 г. До 1880 года (по данным А.Я. Крассовского) в России насчитывалось всего 12 кесаревых сечений. К этой операции прибегали, как к крайнему средству, когда патология в родах заходила очень далеко, женщины умирали в 100% случаев от кровотечения и септической инфекции. Это был до антисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции, не применяли обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной такой высокой летальности. Впервые зашивание раны матки было применено Kehrer¢ом в 1881 г.

укол овитрель через сколько овуляция
При нарушении половой функции, женщинам назначают определенные препараты, одним из которых является овитрель. Рассмотрим, как его применять и когда наступает овуляция после укола овитрель.

Когда назначают овитре

Достижения в хирургии и анестезиологии, усовершенствование техники гемотрансфузии и откр

Источник

Этапы операции кесарева сечения по Дерфлеру

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю, который проводится по линии надлобковой складки на 2-3 см выше верхнего края симфиза, длиной не менее 15 см. Разрез по Пфанненштилю может быть использован и при повторных лапаротомиях.

Нижне-срединная лапаротомия показана лишь в особо экстренных случаях, когда требуется быстрое извлечение ребенка, при необходимости расширения объема операции после кесарева сечения, гигантском плоде, повторной нижне-срединной лапаротомии.

Разрез матки проводится послойно. Сначала вскрывается пузырно-маточная складка, которая отслаивается книзу. Поперечный разрез матки длиной 2–3 см проводят на расстоянии 4 см выше основания мочевого пузыря. Затем под контролем пальцев, введенных в рану, разрез увеличивают ножницами в латеральных направлениях полулунно, что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

После разреза матки и вскрытия плодных оболочек в ее полость глубоко вводят руку, обращенную ладонной поверхностью к головке плода. Головку выводят затылком в рану, при этом ассистент оказывает давление на дно матки через переднюю брюшную стенку. Выведение плечевого пояса проводится обхватив плечики или за подмышечные впадины указательными пальцами, введенными со стороны спинки плода. Сначала рождается переднее, затем заднее плечико. Извлечение плода должно быть бережным, медленным, без тракций за головку.

При тазовом предлежании или поперечном положении плод извлекают за передний паховый сгиб (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку (при ножном или смешанном предлежании). Головка выводится также по руке, введенной в матку. Для извлечения последующей головки может быть применен прием Морисо-Левре. Потягивание за туловище плода в целях

Источник

beroteca.ru

Кесарево сечение по Гусакову

1. Общее обезболивание. 

2. Обработка операционного поля. 

3. Вскрытие брюшной полости (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышцы, брюшина). 

4. Вскрытие пузырно-маточной складки и низведение тупым путем мочевого пузыря книзу и кверху (рис. 1 а-г). 

5. Вскрытие нижнего сегмента мачки поперечным разрезом.

6. Вскрытие плодного пузыря. 

7. Выведение головки (тазового конца) плода. Отделение новорожденного от матери и передана его врачу-неонатологу. 

8. Извлечение последа потягиванием за пуповину, кюретаж матки. Ушивание раны на матке двухэтажным кетгутовым швом. Перитонизация листками пузырно-маточной складки. 

9. Туалет брюшной полости, проверка гемостаза, осмотр придатков матки, счет салфеток и инструментов.

10. Послойное ушивание брюшной раны в обратном порядке септическая повязка.

11. Выведение мочи.

Рис. 1. Вскрытие пузырно-маточной складки и низведение тупым путем мочевого пузыри книзу и кверху. 

а - вскрытие брюшины моченого пузыря; 

б - поперечный разрез матки скальпелем; 

в - пальцевое расширение разреза стенки матки; 

г - извлечение головки рукой при одновременном надавливании на дно матки.

Под ред. К.В. Воронина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

А какая разница кесарево по Гусакову или там....какой лучше?? Кому какое делали кесарево??

Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент) , что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный) начинают в нижнем сегменте матки и продолжают на тело матки. Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко) - продольный разрез на передней поверхности матки. Показания: рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома) ; иногда применяют при поперечном положении плода, несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения, при необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Это наиболее простой и быстрый разрез, но при его применении часты осложнения: послеоперационные спайки; кровотечение; плохое заживление раны; расхождение рубца при следующих беременностях и родах.... Меня кесарили экстренно.. шов горизонтальный.... я чесно говоря до этого даже и не думала про кесарево))

Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент) , что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях. Шов проходит параллельно мышечным волокнам, располагается сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки. Мне такой делали - ничего, только сильно тянуло шов целый год

Мне делали кесарево... А по Гусакову это как???

Разница есть, со стороны спины больнее, за-то шрам не видно

хз ...два КС впервые слышу, анестезия вот разная, швы могут быть косметические, а вот по каковскому что-то не вникала

лучше не делать по Гусакову.... может быть паралич ног!

touch.otvet.mail.ru

как отличить от других детей, узнать по особенностям развития, последствия в психологии

Кесарята – дети, рожденные путем кесарева сечения, могут отличаться от своих сверстников, но, как правило, разница заметна только в первую неделю-две после появления на свет. Они более апатичны, склонны к желтушкам, инфекционным заболеваниям. Особенно заметны кесарята после экстренных операций, так как до момента хирургического вмешательства такие крохи могли уже испытать стресс в родах.

У детей не так быстро формируется эмоциональная связь с мамой. По мере взросления такие дети ничем не отличаются от других, особенно при надлежащей заботе со стороны родителей.

Мнение о том, что такие малыши получают баротравму в родах, не имеет никаких оснований и является всего лишь мифом.

📌 Содержание статьи

Проблемы, с которыми могут столкнуться кесарята

Детей, рожденные путем кесарева сечения, называют кесарятами. Хирургическое родоразрешение вызывает множество споров относительно вреда и пользы для ребенка. Малыш, рожденный путем кесаре сечения, может столкнуться со следующими проблемами:

  • нарушение первой адаптации ввиду отсутствия прохождения через естественные родовые пути;
  • организм ребенка не заселяется бактериями в должной мере;
  • в первые дни зачастую ребенок не прикладывается к груди из-за слабости организма матери после операции;
  • медленный набор веса;
Набор веса в норме
  • замедление физического развития;
  • запоздание становления некоторых рефлексов и развития нервной системы в целом;
  • снижение иммунитета;
  • формирование слабой эмоциональной связи с матерью;
  • токсичное влияние препаратов для наркоза на малыша;
  • недоразвитие легочной системы, слабый первый крик и раскрытие легких;
  • снижение адаптационной способности к стрессам в будущем;
  • частое рождение недоношенными (операцию проводят во многих случаях раньше обычного срока родов).

Особенно выше риск проблем у детей, если операция была проведена по экстренным показаниям. Или если в ходе первых этапов естественных родов ребенок уже получил осложнения, а потом было проведено кесарево. При плановой операции риск нежелательных эффектов на детский организм компенсируется полноценным уходом, питанием и заботой матери в первые месяцы жизни.

Рекомендуем прочитать о том, что собой представляет операция кесарево сечение. Из статьи вы узнаете о том, как проходит операция, видах кесарева сечения, последствиях, восстановительном периоде.

А здесь подробнее о плюсах и минусах кесарева сечения для мамы и малыша.

Как формируется эмоциональная связь с мамой

Эмоциональная связь ребенка после кесарева и матери формируется замедленно. В естественных родах происходит мощный всплеск гормона окситоцина, отвечающего за нежные чувства и привязанность к ребенку даже в разрез с собственным комфортом: в ходе кесарева такого большого выброса не происходит. Поэтому женщина менее склонна к материнской любви и заботе.

Также в первые сутки после операции затруднено грудное вскармливание, которое в норме усиливает связь матери и ребенка. Чтобы преодолеть эти проблемы, маме следует:

  • чаще держать ребенка на руках;
  • разговаривать с ним;
  • самостоятельно ухаживать за малышом;
  • кормить грудью по требованию.

Действительно ли получают баротравму в родах

Существует распространенное мнение, что в процессе извлечения малыша из утробы матери в ходе операции на ребенка воздействует очень резкий перепад давления, и он получает баротравму, сопоставимую с погружением аквалангистов. Однако это не так. Не существует научных данных, доказывающих такое воздействие.

В ходе естественных родов малыш также меняет среду обитания и подвергается давлению в родовых путях, что никак не сказывается на его здоровье.

Правда ли, что особенность кесаренных детей – слабый иммунитет

У кесаренных детей чаще случаются проблемы с иммунной системой, чем у обычных детей. Дело в том, что организм ребенка в ходе операции не получает нужную дозу бактерий из родовых путей, а также малыш не кормится грудью в первые сутки после операции. Первое молоко обычно приходит с некоторым опозданием, а в нем содержатся все основные антитела и прочие соединения, необходимые для защиты организма в первые дни и месяцы жизни.

Недостаток питания приводит и к проблемам с пищеварением и риску развития атопических состояний, что скажется негативно на функции иммунной системы в будущем. Но это характерно не для абсолютно всех кесарят: при полноценном питании и уходе, а также общеукрепляющих мероприятиях ребенок может вырасти без сбоев в иммунной системе.

Как отличить кесаренка от других детей по физическим признакам в первые дни

Отличить кесаренка от других детей можно только в первые дни, такие дети, в отличие от обычных новорожденных:

  • имеют более низкую массу тела;
  • проявляют слабость и вялость первых рефлексов;
  • медленно набирают вес;
  • могут иметь признаки желтухи новорожденных;
  • часто страдают гипоксией;
  • беспокойно спят;
  • имеют нарушения стула.

Чем отличаются кесарята от обычных детей в дальнейшем: особенности развития, последствия, психология

В дальнейшем кесарята также могут отличаться от обычных детей:

  • В развитии малыш может запаздывать в первые месяцы жизни по физическим и особенно психическим показателям.
  • Ребенку требуется больше внимания для развития основных навыков и закрепления рефлексов.
  • Часто у детей после кесарева сечения формируется синдром гиперактивности. Этому нарушению способствует недостаток родительской заботы в первые годы в жизни.

Отдаленные последствия в психологии могут привести к затруднению адаптации к новым условиям, особенно в стрессовых ситуациях. Такие дети больше подвержены негативному влиянию сверстников и с трудом завоевывают авторитет. Но часто малыши, рожденные путем кесарева, не отличаются от обычных при должном уходе и воспитании.

Можно ли узнать кесаренка среди других детей по гиперактивности

Узнать кесаренка среди других детей, рожденных естественным способом, только по гиперактивности, невозможно. На формирование этого отклонения влияет как наследственность, так и среда обитания малыша, в особенности родительская забота.

Известные дети, рожденные кесаревым сечением

Дети, рожденные кесаревым сечением, встречаются среди знаменитостей. Таким образом на свет появились:

  • первый ребенок Натальи Водяновой – дочь Нева;
  • четвертый ребенок Виктории Бекхэм – дочь Харпер;
  • первый ребенок певицы Алсу – дочь Сафина;
  • первый ребенок Анджелины Джоли – дочь Шайло;
  • сын Кати Гордон – Даниил;
  • первенец Кристины Агилеры – Макс Лайрон Брэтман;
  • второй ребенок Ким Кардашьян;
  • Макс и Эмма – близнецы Дженифер Лопес.

Роды знаменитостей были как плановыми, так и экстренными. Малыши выросли здоровыми детьми.

Как правильно воспитывать ребенка

Ребенка после кесарева сечения важно воспитывать правильно: малыш нуждается в особой заботе и внимании, но мама не должна переходить в этом грань и излишне его баловать, усугубляя эти проблемы с адаптацией в дальнейшем. Полезно:

  • играть в развивающие игры;
  • поощрять самостоятельный выбор занятий, увлечений;
  • поддерживать интерес к физической активности;
  • не ругать за ошибки, но и не поощрять капризы – в случае кесарят очень важна тонкая грань между этими воспитательными процессами;
  • не пренебрегать помощью психолога при необходимости;
  • давать ребенку сделать что-то своими руками, развивая мелкую моторику;
  • с раннего возраста приучать к переменам: обстановки, окружающих лиц, занятий.

Во что играть с малышом

С малышом следует начинать играть с раннего возраста. Игры могут быть разнообразными, но они должны:

  • развивать логическое мышление;
  • быть яркими и наглядными;
  • помогать в развитии мелкой моторики;
  • задействовать физическую активность;
  • помогать в адаптации к переменам.

Игры для кесарят не имеют специфических различий от обычных детей, важно вводить игровые приемы соответственно уровню психического развития, чтобы не перегрузить нервную систему малыша. Для укрепления иммунитета большую пользу приносят подвижные игры с родителями на свежем воздухе.

Рекомендуем прочитать о плановом кесаревом сечении. Из статьи вы узнаете, кому делают, что важно знать до операции, как подготовиться, на каком сроке проводят, сколько по времени длится кесарево сечение.

А здесь подробнее о том, что лучше — кесарево или естественные роды.

Кесарята в настоящее время мало отличаются от обычных малышей. Иногда наблюдаются изменения в психическом и физическом развитии, которые успешно поддаются коррекции в раннем детском возрасте. Для лучшей адаптации к взрослой жизни ребенку необходима разумная забота матери и ее внимание.

Большое значение в нормальном развитии таких детей играет роль родителей и ближайшего окружения. Семья должна поддерживать маму после операции для установления тесной эмоциональной близости.

Полезное видео

Смотрите на видео мнение доктора Комаровского о кесаревом сечении и детях, рожденных с помощью него:

Похожие статьи

  • Кесарево сечение: как делают, какие бывают швы...

    Что нужно знать, если предстоит кесарево сечение. Какие варианты операции, виды разрезов бывают. Как проходит КС, подготовка и восстановление после. Какие бывают последствия для мамы и кесарят. Важные особенности первого и второго кесарева.
  • Что лучше - кесарево или естественные роды, статистика...

    Как разобраться, что лучше - кесарево или естественные роды. Когда врач выберет естественные роды, а когда направит на кесарево. Какие преимущества и недостатки каждого вида родоразрешения. Что назначат после 40, при болезни глаз, сахарном диабете.
  • Третье кесарево: можно ли беременеть, как проходит...

    Какие особенности третьего кесарева. Можно ли беременеть и когда лучше - через пол года, через год или два. Как проходит КС после двух операций. На каком сроке делают кесарево. Чем опасно кесарево, какая нужна подготовка.
  • Плановое кесарево: подготовка, на каком сроке делают...

    Что стоит знать и к чему готовиться, если будет плановое кесарево. На каком сроке делают операцию, какая требуется подготовка дома и в роддоме. Ход операции, ее особенности, сколько по времени делают плановое кесарево, когда кладут в роддом. Чем отличается от экстренного.

kesarevo.online


Смотрите также

Регистрация на сайте

Пароль будет отправлен тебе на e-mail.

 

×