Гестационная артериальная гипертензия при беременности


Гестационная артериальная гипертензия при беременности: симптомы, причины и лечение

Тысячи женщин во время беременности сталкиваются с таким неприятным диагнозом, как гестационная артериальная гипертензия. В некоторых случаях повышение давления у будущих мамочек не угрожает здоровью и жизни ни роженицы, ни ее малыша. Однако не исключаются ситуации, когда такое состояние приводит к серьезным осложнениям, которые могут спровоцировать выкидыш или смерть пациентки.

Причины

У большей половины женщин гипертензия гестационного типа диагностируется на сроках, которые не превышают 20 недель. При этом отмечается, что у них ранее случались подобные приступы. В данном случае речь идет о промежутке времени до наступления беременности. Лишь 20% будущих мамочек впервые сталкиваются с заболеванием во время вынашивания ребенка. Специалисты нашли объяснение такому явлению. Все дело в том, что в последнее время чаще встречаются беременные в возрасте от 35 до 40 лет. К этому моменту у них имеется немало хронических заболеваний, которые отражаются на общем самочувствии.

Если повышенное давление наблюдается после 20 недели беременности, то врачи диагностируют поздний гестоз, который они рассматривают в качестве осложнения. Он считается самым опасным и непредсказуемым.

Артериальная гипертензия у беременных может иметь различную природу

Медики выделяют множество причин, из-за которых у беременных проявляется гипертоническая болезнь:

  • Болезни сердца и сосудов. Подразумеваются такие патологические отклонения, как артериовенозные свищи, артериосклероз, атеросклероз, а также сердечная недостаточность;
  • Заболевания щитовидной железы. К гестозу приводят различные эндокринопатии, к примеру, первичный гиперальдостеронизм и тиреотоксикоз;
  • Инфекционные болезни в тяжелой форме;
  • Патологии внутренних органов. Негативное влияние на артериальное давление имеет стеноз сосудов почек, пиелонефрит, нефропатия, опухоли и поликистоз;
  • Психические расстройства. Повышенное давление наблюдается у женщин, страдающих от гипоталамического синдрома, психогенной гипертонии и вегетативной дисфункции;
  • Нарушение жирового обмена;
  • Сахарный диабет.

Самой часто встречаемой причиной развития гестационного синдрома называют гипертоническую болезнь. Она выявляется у беременной женщины еще до момента зачатия ребенка. В последующем заболевание время от времени проявляет себя в виде скачков артериального давления. Его обострения обычно выпадают на период вынашивания ребенка.

Гестационной гипертензии не удастся избежать беременным, на организм которых воздействуют следующие факторы:

  1. Несбалансированное питание с большим количеством соли;
  2. Хроническая усталость и недосыпание;
  3. Злоупотребление напитками, содержащими кофеин;
  4. Прием алкогольных напитков;
  5. Курение;
  6. Перегрузка организма, как физическая, так и эмоциональная.

Злоупотребление кофе увеличивает риск повышения давления

Постоянные переживания и проблемы со здоровьем будут лишь усугублять положение будущей роженицы. Не исключено, что в таком состоянии ей потребуется срочная госпитализация.

Код по МКБ 10

Для гипертензии отведено место в международной классификации болезней. По МКБ гестационная форма заболевания имеет код О13.

Симптомы

Если гестационная гипертензия выдает себя выраженной симптоматикой, то она находится на одной из последних стадий своего развития. Клиническая картина патологического процесса зависит от наличия сопутствующих заболеваний и степени его запущенности. Первое, на что обратят внимание медики, так это на скачки давления у беременной женщины. В редких случаях при таком отклонении АД наоборот снижается. Также оно может оставаться неизменным, не давая специалисту обнаружить рецидив болезни.

При гестационной гипертонии женщина будет жаловаться на такие признаки недомогания:

  • Упадок сил;
  • Снижение работоспособности;
  • Головные боли;
  • Головокружения;
  • Бессонница;
  • Шум в ушах;
  • Учащение сердцебиения;
  • Тошнота;
  • Боли в груди;
  • Одышка.

Среди симптомов – слабость и головокружение

В редких случаях появляются носовые кровотечения, которые считаются привычным явлением для гипертоников. Также иногда наблюдаются кровяные примеси в моче.

У беременной обязательно будут фиксироваться повышенные значения артериального давления во время его измерения тонометром.

Стадии

Гестационная гипертензия, информацию о которой можно найти в МКБ 10, имеет несколько стадий развития. Она может протекать в степени:

  1. Легкой;
  2. Средней;
  3. Тяжелой.

Тяжесть гипертонического заболевания у будущих мамочек принято определять по уровню артериального давления и количества белка, присутствующего в моче. Дополнительно медики включают в классификацию патологии два опасных для жизни состояния:

  • Эклампсия. Характеризуется потерей создания и судорогами. При таком осложнении вероятность выживания пациенток очень низкая;
  • Преэклампсия. Наблюдается при высоких значениях АД на тонометре, а также судорожной готовностью. У пациентки появляются сильные головные боли и постоянно ощущается сухость в ротовой полости. Дополняется картина болезни потемнением в глазах и возникновением мелькающих мурашек.

В некоторых странах оба состояния включены в описание средней и тяжелой степени развития гестоза.

Диагностика

Наблюдая лишь признаки заболевания, сложно сказать, насколько тяжелым является состояние пациентки. Для диагностики гестационной гипертензии требуется проведение ряда исследований. В первую очередь необходимо делать регулярные измерения артериального давление. Все данные требуется записывать в специальный журнал. Эти записи помогут специалисту проследить за тенденцией повышения и понижения показателей АД.

Все измерения артериального давления должны проводиться, когда женщина находится в положении сидя. Важно проследить за правильностью подбора манжета. Если его размер подобран неправильно, то врач получит искаженные результаты. Ошибки не избежать, если в момент обследования пациента лежит или если перед замерами она не смогла нормально отдохнуть после физической нагрузки.

Измерять давление необходимо сидя

Мониторинг артериального давления и общего состояния беременной женщины необходимо проводить даже при однократном выявлении роста показателей АД. Также врач попытается выяснить анамнез патологического процесса. При ознакомлении с жалобами пациентки специалист обратит внимание на наличие у нее вредных привычек, склонностей к ожирению и сопутствующих заболеваний, которые отражаются на состоянии сосудистой системы.

Если врачу не хватает информации для окончательной постановки диагноза, он предложит пациентке пройти такие методы диагностики:

  • Пальпация живота;
  • Прослушивание легких;
  • Пальпация сонных артерий;
  • Поиск отеков на теле;
  • Пальпация щитовидной железы;
  • Аускультация сердца.

Могут потребоваться лабораторные методы обследования состояния здоровья пациентки. Беременной придется сдать на анализ образец крови и мочи.

По усмотрению врача женщине будут назначены инструментальные методы обследования. Они включат в себя прохождение УЗИ почек, щитовидной железы и сердца, ЭКГ, изучение глазного дна.

Лечение

Лечить гипертонию у женщины, которая проходит весь период гестации, не так уж просто. Главная сложность заключается в том, что беременным разрешены не все медикаментозные средства, которые прописываются при таких диагнозах.

В большинстве случаев гестационная гипертензия, которая возникает при беременности, проходит после родов или позднего выкидыша. Но это не значит, что женщине следует дожидаться окончания срока и просто терпеть болезненное состояние. Своим бездействием она нанесет существенный вред собственному здоровью и малышу. Поэтому необходимо лечить высокое давление, чтобы предупредить осложнения, которые вызывает данное заболевание.

Гипертоническую болезнь, которая проявилась во время вынашивания ребенка, следует лечить такими группами медикаментозных средств:

  1. Седативные препараты растительного происхождения. Привести в норму состояние сосудов помогут мята, пустырник и валериана. Беременным также стоит пропить курс «Персена», «Седавита» или «Релаксина»;
  2. Витаминные комплексы с антиоксидантным действием. Их стоит дополнить жирными кислотами омега-3;
  3. Альфа-агонисты. Пациентам можно предложить «Допанол» и «Допегит». Они предназначены для снижения артериального давления у женщин в период беременности;
  4. Спазмолитики. При беременности разрешен прием таких лекарств, как «Дротаверин», «Папаверин» и «Но-шпа»;
  5. Бета-адреноблокаторы. Подойдет «Атенолол» и «Метопролол». Они назначаются лишь в том случае, если другие препараты не дают желаемого результата.

При лечении высокого давления потребуется прием нескольких видов медикаментозных средств, которые помогают нормализовать уровень АД. Применение прописанных препаратов должно осуществляться под полным контролем лечащего врача. При выявлении малейшего недомогания нужно прекратить прием лекарства и подыскать ему более безопасную для беременной женщины замену.

Лечение гипертонии никогда не ограничивается только одним препаратом

Народное лечение

К помощи народной медицины беременные женщины могут прибегать при условии, если это решение было одобрено специалистом. Все потому, что некоторые средства могут навредить плоду, а также уменьшить эффективность медикаментозных препаратов.

При высоких значениях АД беременным женщинам стоит принимать такие средства:

  1. Лимонный сок, мед, морковь и хрен необходимо перемешать между собой. Полученный состав рекомендуют пить по 2 ч. л. 2 раза в день примерно за 1 час до приема пищи;
  2. В 150 мл горячей воды нужно заварить 1 ст. л. черноплодной рябины. Готовую смесь оставляют настаиваться ближайшие 2 часа. Перед употреблением рекомендуют тщательно размять ягоды. В таком виде лекарство принимают 1 раз в день. Чтобы ощутить положительный эффект, следует выпить всю порцию;
  3. Беременным стоит делать примочки из уксуса, которые прикладывают к пяткам на полчаса.

Нужно помнить о том, что народные средства выполняют роль вспомогательной терапии, так как полноценно заменить аптечные препараты они не способны.

Диета

Беременные женщины, которые имеют проблемы с артериальным давлением, должны соблюдать специальную диету. В сутки им следует потреблять от 2800 до 3500 калорий. Их необходимо получить из здоровой пищи.

Важно обеспечить полноценное меню

Голодание при беременности является недопустимым. Питание пациентки должно быть максимально разнообразным. Необходимо проследить за тем, чтобы съеденные продукты содержали в себе оптимальную дозу полезных веществ, которые нужны организму.

Желательно включать в рацион продукты питания, которые помогают урегулировать значения артериального давления. Для беременной женщины и ее малыша будут полезны орехи, курага, морковь, свекла и болгарский перец.

Все особенности питания в период вынашивания ребенка женщинам стоит обсуждать с наблюдающими за их состоянием врачами.

Прогнозы

Если в течение беременности женщину тревожило высокое давление, то оно будет наблюдаться у нее в течение 14 дней после родов. Это нормальное явление для такого состояния. Но оно требует специального лечения, которое значительно облегчает самочувствие роженицы.

После того, как женщина родит, ей следует пройти полное обследование у разных врачей. Обязательным является посещение кардиолога, терапевта и окулиста. Также следует сделать биохимию, электрокардиограмму, анализ крови и мочи. Если результаты обследования покажут отклонения, женщине придется продолжить лечение. В этом случае она может рассчитывать на полное выздоровление.

Если же по ряду причин роженица была вынуждена забросить терапию, в будущем она столкнется с резкими скачками давления, которые плохо отразятся на состоянии жизненно важных систем организма.

gipertoniya.guru

Гипертония при беременности - причины, симптомы, диагностика и лечение

Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

Общие сведения

Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

Гипертония при беременности

Причины

У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

  • Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
  • Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

Патогенез

Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Классификация

Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:

  • Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
  • Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
  • Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
  • Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
  • Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.

Симптомы гипертонии при беременности

Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

  • Измерение артериального давления. Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.
  • Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
  • УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
  • Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
  • Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

  • α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
  • Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
  • Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

www.krasotaimedicina.ru

Артериальная гипертензия у беременных > Клинические протоколы МЗ РК

 
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1)           Сакиева Ханшайым Жарасовна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
2)           Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком.
3)           Ан Зоя Николаевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач акушер-гинеколог.
4)           Бапаева Гаури Биллахановна – руководитель отдела науки, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
5)           Искаков Серик Саятович - факультет усовершенствования врачей, Медицинский университет «Астана».
6)           Ли Сергей Юрьевич - врач акушер-гинеколог, АО «Национальный научный центр материнства и детства».
7)           Шиканова Светлана Юрьевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1
8)           Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО "Медицинский университет Астана", врач клинический фармаколог.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты: Ахмедьянова Гайныл Угубаевна кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
 
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

_______________________________________________________________________________


Приложение 1

 
Амбулаторное измерение уровня АД

При измерении АД на приеме у врача, необходимо соблюдать следующие меры:
·               позволить пациенту посидеть в течение 3–5 минут перед началом процедуры измерения уровня АД.
·               АД следует измерять по меньшей мере двукратно, с интервалом 1–2 минуты между измерениями; если полученные результаты сильно различаются, выполняют третье измерение АД. Учитывайте среднее значение уровня АД, при необходимости.
·               При нарушении ритма (например, мерцательной аритмии/фибрилляции предсердий) для большей точности должны выполняться повторные измерения АД.
·               Используйте манжету стандартного размера (12–13 см в ширину и 35 см в длину), но имейте в запасе  манжету большего и меньшего размеров для очень толстых рук (окружности плеча более 32 см) или очень худых рук, соответственно).
·               Манжета должна располагаться на уровне сердца, при любом положении пациента.
·               При аускультативном методе, для выявления систолического или диастолического АД, используются I (появление) и V (исчезновение) фазы тонов Короткова, соответственно.
·               В данном случае зафиксируйте наиболее высокое показание АД одной из рук. При первом визите больного следует измерить АД на обеих руках для определения возможных различий.
·               У пациентов пожилого возраста, больных диабетом или другими заболеваниями следует измерить АД также в положении стоя, через 1, 3 и 5 минут после вставания с целью выявления ортостатической гипотензии.
·               При стандартном измерении АД, после второго измерения, также оценивается частота сердечных сокращений путем пальпации, при положении пациента сидя (в течение по крайней мере 30 секунд).

_________________________________________________________________________________

 

Алгоритмы оказания медицинской помощи при гипертензивных состояниях

Алгоритм №1: Информирование по снижению рисков гипертензивных заболеваний во время беременности 

Алгоритм № 2:Оценка протеинурии  

 
 

 Антенатальный уход и кардиотография 

 

 


* Нелицензированная индикация - получите и задокументируйте информированное согласие. 


 
Алгоритм №3 Хроническая гипертензия 


 

 
Алгоритм №4 Гипертензия у беременных/гестационная гипертензия 


 

# Предложите лечение другими препаратами помимо лабеталол † только после рассмотрения профиля побочных эффектов женщины, плода и новорожденного. В качестве альтернативы можно включить такие препараты, как метилдопа † и нифедипин †. † Смотрите в КР по противопоказаниям и особым предупреждениям о время беременности и в периодлактации. 


 

 



 

 

Алгоритм №5 Преэклампсия 

 



 

 

 


 
Алгоритм №6 

 


 


 
 Алгоритм №7: Совет для женщин, специалистам медико-социального акушерского обслуживания, и врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) 

 

 

 

diseases.medelement.com

чем опасна гестационная артериальная гипертензия

Беременность – это важный этап в жизни каждой женщины, во время которого происходит ряд изменений в организме. Достаточно часто молодые женщины сталкиваются с различными нарушениями и заболеваниями в период вынашивания ребенка из-за перестройки организма. Среди нарушений, которые случаются во время беременности, выделяют повышение артериального давления. Гипертония при беременности опасна для здоровья как женщины, так и плода. Ее необходимо своевременно выявить и предпринять все возможное для стабилизации артериального давления.

В каких случаях говорят о гипертонии?

Артериальная гипертензия при беременности встречается у каждой третьей женщины. При этом речь идет не о гипертонической болезни, а о краткосрочном повышении артериального давления.

Изменение артериального давления во время вынашивания ребенка – это процесс, обусловленный физиологическими изменениями. В первом триместре большинство женщин сталкиваются со снижением артериального давления, при этом речь идет не о гипотонии, а о временных нарушениях. Снижение давления связано с токсикозом. При своевременной корректировки образа жизни и рациона это состояние быстро проходит и часто не несет угрозы нормальному протеканию беременности.

Гипертония во время беременности проявляется в третьем триместре. Повышение артериального давления обусловлено возросшей нагрузкой на почки и задержкой жидкости. Увеличение веса во время беременности и нагрузка на позвоночник также могут быть причинами повышенного давления. Тем не менее большинство женщин сталкиваются не с гипертонией, а с незначительным повышением давления, которое не опасно.

О гестационной гипертензии при беременности говорят только в том случае, если артериальное давление превышает 135 мм.рт.ст., при этом присутствует ряд симптомов, характерных для повышенного давления.

Важно понимать разницу между гипертонией и гипертензией. Гипертония – это заболевание сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся повышением сосудистого тонуса. Она носит хронический характер. Гипертония при беременности может быть следствием изменений, протекающих в организме, либо свидетельствовать о нарушениях, которые были у женщины до беременности. Гипертензией же называется кратковременное повышение артериального давления. С гипертензией в период вынашивания ребенка сталкивается большинство женщин. Это состояние обусловлено стрессами, нагрузкой на почки, отеками, несбалансированным питанием, и выступает вторичным симптомом перечисленных нарушений, но не самостоятельным заболеванием.

В течение беременности давление несколько меняется по естественным причинам

О гипертонии при беременности говорят в следующих случаях:

  • устойчивое повышение давления свыше 140 мм.рт.ст.;
  • диагностированная гипертония до беременности;
  • нарушение работы почек;
  • наличие симптомов, характерных для высокого давления.

Чаще всего гипертония при беременности обусловлена сердечно-сосудистыми проблемами, диагностированными у женщины до беременности. Несмотря на то что гипертония считается болезнью пожилых людей, в последние годы она все чаще выявляется у людей репродуктивного возраста и у женщин, готовящихся стать матерью.

Чем опасна гипертония для беременных?

Артериальная гипертония может стать причиной осложнений и тяжелого протекания беременности. Для женщин, вынашивающих ребенка гипертония потенциально опасна следующими рисками:

  • нарушение кровообращения в плаценте;
  • повышение тонуса матки;
  • преждевременные роды;
  • внутриутробная гибель плода;
  • отслойка плаценты;
  • маточные кровотечения.

Если гипертония отягощена тяжелыми хроническими заболеваниями (сахарный диабет, патологии почек и сердца, ревматоидный артрит), существует риск прерывания беременности и гибели плода на ранних сроках.

Нарушение кровообращения в плаценте может привести к развитию гипоксии плода. Тяжелая гипоксия, в свою очередь, нарушает процесс внутриутробного развития плода. В некоторых случаях такое состояние может быть показанием для прерывания беременности, так как грозит нарушением умственного и физического развития плода, а также врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью.

Если гипертония усугубляется другими серьезными болезнями, это грозит патологиями развития плода

Чем именно опасна гипертония при беременности для конкретной женщины – это зависит от сопутствующих нарушений, самочувствия и величины артериального давления. Если женщина страдала от гипертонии до зачатия, а во время вынашивания ребенка заболевание прогрессирует, практикуется госпитализация на ранних сроках.

У женщин, которые раньше не сталкивались с гипертонией, опасение должно вызывать повышение давления на сроке более 20 недель. Как правило, с однократной гипертензией во время беременности сталкивается каждая вторая женщина. Кратковременного повышения давления недостаточно для постановки диагноза, это не указывает на гипертонию и чаще всего не представляет опасности для ребенка.

Достаточно распространенным осложнением является развитие гипертонии матки при беременности (гипертонус). Это опасно преждевременными родами и грозит невынашиваемостью. Также гипертония при беременности может привести к маточным кровотечениям.

Причины гипертонии беременных

Развитие артериальной гипертензии во время беременности может быть обусловлено наличием сердечно-сосудистых патологий, диагностированных до зачатия. Если артериальная гипертония наблюдалась у женщины до беременности, в период вынашивания ребенка она подвергается серьезным рискам стремительного прогрессированию заболевания.

Гестационная гипертония, то есть та, которая развивается в результате беременности, обусловлена:

  • инсулинорезистентностью;
  • нарушением работы почек;
  • неврологическими нарушениями;
  • несбалансированным питанием;
  • ожирением.

Чаще всего гипертония беременных связана с гестационным сахарным диабетом. Это заболевание обусловлено нарушением обмена веществ и невосприимчивостью клеток к действию инсулина из-за эндокринных изменений, происходящих в организме женщины во время беременности. Из-за повышения уровня глюкозы в крови изменяется сосудистый тонус и развивается гипертония.

Сахарный диабет часто провоцирует повышение артериального давления

Еще одна распространенная причина – это патологии почек. При этом гипертония может быть следствием как нарушения работы почек, диагностированного до беременности, так и изменениями в работе этого органа на фоне повышенной нагрузки во время вынашивания ребенка.

Повышение артериального давления всегда связано с изменением нервной деятельности в моменты психоэмоциональных нагрузок. Так, сильные стрессы, нарушение сна, невроз и тревожность могут быть причиной развития гестационной гипертонии.

Факторы, предрасполагающие к развитию гипертонии у беременных:

  • вредные привычки;
  • лишний вес;
  • высокий уровень холестерина;
  • злоупотребление солью;
  • многоплодная беременность;
  • возраст до 20 и старше 35 лет.

По статистике, с гипертонией во время беременности сталкиваются либо слишком юные девушки (до 20 лет), либо женщины старше 35 лет, которые не имеют детей.

Классификация гипертонии беременных

Артериальная гипертония во время беременности делится на несколько видов:

  • гестационная гипертония;
  • хроническая гипертония;
  • преэклампсия;
  • эклампсия.

Гестационной называется гипертония, развивающаяся из-за беременности. При этом у женщины могут быть выявлены другие патологии, ставшие толчком к развитию гипертонии, однако высокого давления до беременности не отмечалось.

Хронической называют гипертонию, которая была выявлена у женщины до беременности. Она сопровождается устойчивым повышением артериального давления.  Если женщины выявлено первые стадии этого заболевания, беременность при гипертонии 1 степени протекает в большинстве случаев без осложнений. Гипертонией первой степени называется повышение давления в пределах 140-160 мм.рт.ст. Женщины, которые знают о своем диагнозе и придерживаются рекомендаций врача, успешно переносят беременность и рожают здоровых детей.

Беременности при хронической гипертонии 2 степени (давление свыше 160 мм.рт.ст.) требует врачебного наблюдения. Колебания артериального давления в этом случае могут приводить к развитию осложнений, вплоть до нарушения кровоснабжения плаценты, поэтому часто женщинам предлагается лечь на сохранение. Однако даже несмотря на это, 2 степень гипертонии представляет серьезную угрозу для здоровья матери и жизни плода.

Преэклампсией называется повышение артериального давления на поздних сроках. Обычно нарушение диагностируется после 20 недели беременности. Преэклампсия характеризуется значительным повышением артериального давления и протеинурией. Эта патология негативно влияет на работу почек, сердца и головного мозга. Преэклампсия – это потенциально опасное состояние, купирование которого осуществляется только в условиях стационара.

Наиболее тяжелой формой гипертонии является эклампсия. Это опасное состояние, угрожающее жизни женщины и плода. Эклампсия является частью симптомокомплекса позднего токсикоза беременных или гестоза, и появляется в третьем триместре. Эклампсия характеризуется стремительным повышением артериального давления, нарушением функции почек, развитием судорожных припадков. Среди возможных осложнений эклампсии – инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, внутренние кровотечения. Судорожные припадки приводят к развитию гипоксии плода, отслойке плаценты. Эклампсия при беременности может стать причиной нарушений умственного развития ребенка и внутриутробной смерти.

Эклампсия опасна серьезнейшими осложнениями

Симптомы высокого давления

Гестационная артериальная гипертензия при беременности характеризуется следующими симптомами:

  • головная боль, сосредоточенная в затылочной части;
  • ощущение собственного сердцебиения;
  • одышка;
  • головокружение;
  • мельтешение мушек перед глазами;
  • ухудшение самочувствия после любых нагрузок.

При давлении свыше 150 мм.рт.ст. появляется шум в ушах и озноб. Возможен тремор конечностей. Резкие скачки артериального давления сопровождаются чувством тревоги и возрастающей паники.

При гипертонии отмечаются нарушения сна. При этом бессонница отягощает симптоматику гипертонии, так как негативно влияет на работу нервной системы.

Преэклампсия и эклампсия характеризуются отеками, носовым кровотечением, изменением частоты пульса. При этом развиваются выраженные нарушения дыхания, во время судорожного приступа возможен отек легких.

Диагностика

Всем беременным женщинам показано регулярное обследование у врача для своевременного выявления любых нарушений, включая гипертензию во время беременности. Диагноз ставится на основании физикального осмотра и измерения артериального давления.

При этом следует учесть, что многие женщины во время вынашивания ребенка могут сталкиваться со внезапным скачком давления при виде врача. Это связано с переживаниями и стрессом, который каждая женщина, ожидающая ребенка, испытывает в поликлинике.

Для выявления точной динамики изменения артериального давления показан домашний мониторинг АД. Давление измеряется в состоянии покоя и через равные промежутки времени. Полученные данные фиксируются на бумаге, а затем анализируются врачом.

Особенности лечения

Назначение медикаментозного лечения зависит от того, входит ли пациентка в группу риска развития осложнений. Медикаментозное лечение назначается в следующих случаях:

  • возраст старше 35 лет;
  • нарушение работы почек;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • плохой акушерский анамнез;
  • значительное повышение артериального давления.

Если давление не превышает 140-149 мм.рт.ст., симптомы гипертонии выражены умерено и женщина чувствует себя преимущественно хорошо, лекарства и таблетки от гипертонии при беременности не назначаются.

Что делать при гипертонии во время беременности подробно расскажет врач. Обычно практикуются следующие меры для контроля артериального давления:

  • соблюдение режима дня;
  • регулярные пешие прогулки;
  • диетотерапия;
  • устранение стресса;
  • отсутствие тяжелых физических нагрузок.

Если показатели давления превышены незначительно, лучше обойтись без медикаментов

Диета составляется таким образом, чтобы уменьшить задержку жидкости в организме. В рационе преобладают фрукты и овощи, продукты с клетчаткой. Любые напитки заменяются на чистую воду, натуральные соки и компоты, некрепкие чаи.

При тяжелом протекании гипертонии при беременности лечение побирается в зависимости от триместра. Гипертонические нарушения и симптомы артериальной гипертензии во время первого триместра беременности обычно лечат немедикаментозными средствами, так как таблетки гипотензивного действия могут нанести вред плоду. Во втором и третьем триместре допускается прием некоторых групп препаратов, однако точную схему терапии и дозировки лекарств должен определять врач в индивидуальном порядке.

При развитии преэклампсии и эклампсии лечение проводится в стационаре. Женщине следует лечь на сохранение и довериться специалистам.

Выбор срока родов

Женщинам с гипертонической болезнью, впервые проявившейся во время беременности, могут быть показаны досрочные роды в следующих случаях:

  • эклампсия и преэклампсия;
  • осложнения гипертонической болезни;
  • гипоксия плода;
  • риск отслоения плаценты.

Во время родов обязательно осуществляется строгий контроль артериального давления.

Если же у женщины диагностирована начальная степень заболевания, а риска для здоровья плода нет, роды при гипертонии происходят по факту доношенности плода.

Профилактические меры

Профилактика возможна только тогда, когда женщина планирует беременность. Избежать развития гипертонической болезни во время вынашивания ребенка поможет отсутствие лишнего веса, вредных привычек и факторов, приводящих к нарушению работы сердечно-сосудистой системы.

При наличии любых хронических заболеваний следует пройти лечение до зачатия. Если у женщины диагностирована гипертония до зачатия, следует проконсультироваться с врачом о заменен препаратов для контроля артериального давления на лекарства, разрешенные для приема во время беременности.

При планировании беременности гипертоникам рекомендуется предварительно уточнить у врача о сроках плановой госпитализации и методах контроля давления в этот период. Обычно женщины с хронической гипертонией ложатся на сохранение трижды за весь период беременности.

gipertoniya.guru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Много беременных женщин сталкивается с такой проблемой, как гестационная артериальная гипертензия, что проявляется в виде повышения кровяного давления (от 140/90 мм. рт ст.). Такая патология обычно не несет угрозы здоровью и жизни как женщины, так и ее будущего ребенка, но может стать причиной развития серьезных осложнений. Такая патология встречается у 8% беременных женщин, что приводит в 40% случаев к метаболическому синдрому, расстройству мозгового кровообращения, кровотечениям, отслойке сетчатки, гибели плода, эклампсии.

Характеристика и описание проблемы

Гестационная артериальная гипертензия – увеличение кровяного давления после двадцатой недели беременности у женщин, которые в анамнезе имели нормальные физиологические показатели, и его нормализация на шестой неделе после родовой деятельности.

Обычно нормально протекающая беременность характеризуется постоянством показателей АД, только во втором триместре возможно его небольшое снижение. Критерием для постановки диагноза является увеличение показателей кровяного давления более 140/90 мм. рт ст. при трех измерениях АД с интервалами в четыре часа. Важно своевременно выявить такое состояние, чтобы снизить риск развития серьезных последствий как для будущей матери, так и для плода.

Причины развития патологии

Причины гестационной артериальной гипертензия могут быть разными. Часто она провоцируется развитием следующих патологий:

  • Заболевания сердца и сосудов (атеросклероз, сердечная недостаточность, артериовенозный свищ).
  • Патологии щитовидной железы.
  • Тяжелые инфекционные заболевания.
  • Болезни внутренних органов, в частности почек.
  • Опухоли.
  • Расстройства психики.
  • ВСД, гипоталамический синдром.
  • Сахарный диабет.
  • Гипертония.

Также гестационная артериальная гипертензия при беременности может возникнуть в результате колебания уровней прессорной и депрессорной гормональных систем. Среди возможных причин развития патологии рассматривают также следующие нарушения:

  1. Плацентарные расстройства, маточно-плацентарная гипоксия, нарушение материнской толерантности к плаценте.
  2. Расстройство реактивности сосудов, увеличение уровня цитокинов, дефицит минералов и витаминов, оксидативный стресс, увеличение продукции свободных радикалов.
  3. Гиперинсулинемия.
  4. Иммунологические нарушения.
  5. Генетическая предрасположенность.

Также измерение АД при беременности происходит под влиянием следующих провоцирующих факторов:

  • неправильное питание, наличие в продуктах большого количества соли; постоянная усталость, недосыпание;
  • употребление напитков с кофеином;
  • алкоголь и курение;
  • физическая и эмоциональная перегрузка;
  • стрессовые ситуации.

Гестационная артериальная гипертензия: классификация

Согласно данным Департамента Здравоохранения США, выделяют следующие разновидности патологии:

  • Гипертензия, которая не свойственна беременным.
  • Гестационная гипертензия.
  • Преэкламсия или эклампсия, которая свойственна беременным.
  • Неклассифицируемая гипертензия.

В результате данная классификация была соотнесена с рубрикацией МКБ-10. Таким образом, гестационная артериальная гипертензия по МКБ-10 имеет номера О10 – О16.

ВОЗ классифицирует патологию по степеням тяжести:

  • Первая степень характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней, АД колеблется от 140/90 до 159/99 мм рт. ст.
  • Вторая степень обуславливается гипертрофией левого желудочка, сужением сосудов сетчатки глаз, протеинурией, увеличением креатнина в крови, атеросклеротическими поражениями вен и артерий. АД колеблется от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.
  • Третья степень характеризуется развитием стенокардии, сердечной и почечной недостаточности, нарушением мозгового кровообращения, поражением артерий, развитием инсульта, инфаркта. АД при этом колеблется от 180/110 мм рт.ст. и выше.

Симптомы и признаки

Если симптомы гестационной артериальной гипертензии проявляются ярко, это говорит о том, что заболевание находится на последних стадиях развития. Признаки гипотонии будут зависеть от наличия сопутствующих патологий и степени ее тяжести.

У беременной женщины происходят скачки кровяного давления. Очень редко показатели АД могут, наоборот, снижаться или оставаться в норме, что затрудняет постановку диагноза. Обычно гестационная артериальная гипертензия проявляет следующие признаки:

  • упадок сил, слабость;
  • головокружение, тошнота;
  • боль в области груди;
  • нарушение сна, наличие шума в ушах;
  • развитие носовых кровотечений;
  • похолодание конечностей;
  • развитие тревоги и страха;
  • примесь крови в моче.

Медики выделяют несколько опасных для жизни состояний беременных женщин:

  1. Преэклампсия характеризуется судорожной готовностью. У женщины развивается головная боль, сухость во рту, потемнение в глазах. Отмпчается появление мурашек перед глазами, гестоз.
  2. Эклампсия характеризуется обмороком и возникновением судорог. Прогноз при такой патологии неблагоприятный.

Гестационная артериальная гипертензия при нормальной функциональности почек дает хорошие прогнозы как для женщины, так и для плода. В этом случае используется немедикаментозная терапия.

Диагностические мероприятия

Диагностика гестационной артериальной гипертензии начинается с изучения анамнеза заболевания, опроса, в ходе которого выясняется наличие пагубных привычек, склонности к ожирению, наличие сопутствующих патологий. Затем доктор проводит пальпацию живота, сонных артерий и щитовидной железы, слушает легкие, выявляет отеки на теле.

Для диагностики болезни необходимо провести ряд дополнительных обследований. Сначала врач регулярно измеряет кровяное давление методом Короткова, результаты которого заносит в журнал с целью изучения изменения показателей. Все измерения проводятся в сидячем положении пациента, манжет при этом должен быть надет правильно, чтобы получить точные результаты.

Затем проводят суточное мониторирование артериального давления. Противопоказанием к проведению такого обследования выступает атонический дерматит. Длительность мониторинга составляет около двадцати четырех часов.

Дальше доктор назначает такие методики диагностики:

  • Электрокардиография, при которой можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка.
  • Эхокардиография с целью оценки состояния гемодинамики.
  • Доплерография для определения состояния сердечно-сосудистой системы.
  • Офтальмологическое исследование для определения состояния артериол и глазного дна.
  • Лабораторные анализы крови и мочи.
  • УЗИ почек, сердца и щитовидной железы.

Также врач проводит пренатальную диагностику при помощи следующих методик:

  1. Эхография плода.
  2. Кардиография.
  3. Доплерография.
  4. УЗИ плода.

Основное внимание при этом обращают на дыхание плода, его двигательную активность, тонус мышц, количество околоплодных вод.

Дифференциальная диагностика

Врач проводит дифференцировку патологии с такими заболеваниями, как хронический пиелонефрит, диффузный диабетический гломерулосклероз, реноваскулярная гипертензия, аномалии развития почек, периартрит, а также коарктация аорты, тиреотоксикоз, болезнь Конна, синдром Иценко-Кушинга, энцефалит, опухоль головного мозга, акромегалия. Дифференциальная диагностика проводится на основании изучения анамнеза и результатов лабораторных исследований.

Осложнения и последствия

Главными осложнениями при данной патологии выступает развитие гестоза, преждевременные роды и фетоплацентарная недостаточность (ФПН).

Принято выделять три степени риска развития осложнений:

  • При первой степени риск появления негативных последствий минимален, обычно осложнения возникают у 20% женщин.
  • Вторая степень характеризуется в 50% случаев развитием гестоза, самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Нередко происходит гипотрофия плода.
  • При третьей максимальной степени у большинства женщин появляются осложнения, дети рождаются недоношенными, а сама беременность становится опасной для жизни пациентки. Развивается тяжелый гестоз, который плохо поддается лечению и обычно повторяется при последующих беременностях женщины. Самым опасным осложнением принято считать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Терапия

Лечение гестационной артериальной гипертензии должно быть комплексным. При этом терапия представляет некоторую сложность, так как беременным женщинам многие препараты противопоказаны. Нередко заболевание проходит самостоятельно после родовой деятельности. Но это совсем не значит, что женщина должна ждать родов и терпеть всю неприятную симптоматику. Поэтому высокое кровяное давление в любом случае необходимо снижать.

Врач выписывает при гестационной артериальной гипертензии препараты:

  1. Седативные средства растительного происхождения, например, пустырник или валериану. Также разрешается принимать такие препараты, как «Персен», «Релаксин» или «Седавит».
  2. Витамины, имеющие антиоксидантное действие, совместно с кислотами омега-3.
  3. Агонисты, например, «Допегит» или «Допанол». Они помогут снизить кровяное давление.
  4. Спазмолитики: «Папаверин», «Но-шпа».
  5. Бета-адреноблокаторы, например, «Метопролол». Но эти препараты выписывают только тогда, когда иные средства оказываются неэффективными.

Обычно врач выписывает сразу несколько групп препаратов для нормализации артериального давления. Но все они должны употребляться строго под контролем специалиста. При проявлении негативной симптоматики прием лекарств прекращают. Врач вместо них выпишет иные средства, безопасные для беременной женщины.

Гестационная артериальная гипертензия: клинические рекомендации

Лечащий врач назначает специальную диету. Беременная женщина должна в сутки употреблять до трех с половиной тысяч калорий, но пища должна при этом быть здоровой. Меню должно быть полноценным и разнообразным, голодание недопустимо. В рацион питания включают те продукты, которые способствуют нормализации кровяного давления: орехи, морковь, сладкий перец, курага, свекла и прочие. Также врачи рекомендуют все особенности питания обсуждать с лечащим врачом.

В качестве клинических рекомендаций выступают:

  • избегание эмоционального напряжения;
  • умеренная физическая активность;
  • дневной сон;
  • контроль факторов риска увеличения АД;
  • исключение при ожирении из рациона продуктов, которые содержат насыщенные жиры, холестерин и много соли.

Также всем беременным женщинам рекомендуется проводить мероприятия, нацеленные на изменение образа их жизни:

  • пройти курс рациональной психотерапии;
  • быть на свежем воздухе не менее двух часов в день;
  • физиотерапия;
  • гипербарическая оксигенация.

Нетрадиционная медицина

Средства народной медицины могут использоваться только при одобрении врача. Так как некоторые из них могут нанести непоправимый вред плоду и снизить эффективность медикаментозной терапии. Можно принимать такие средства:

  1. В одинаковых количествах смешать сок лимона, мед, морковь и хрен. Средство употребляют по две чайные ложки два раза в сутки за один час до еды.
  2. Одну столовую ложку черноплодной рябины заливают стаканом кипятка, настаивают около двух часов, затем ягоды хорошо разминают. В этом виде средство принимают один раз в сутки, порцию можно разделить на несколько приемов.

Все эти рецепты играют роль вспомогательной терапии и должны быть одобрены лечащим врачом. Самолечение в данном случае недопустимо.

Прогноз и профилактика

Заболевание на начальных стадиях имеет благоприятные прогнозы. Обычно кровяное давление нормализуется после родовой деятельности. Но такая патология требует терапии для снижения проявления негативной симптоматики. После родовой деятельности женщине рекомендуется пройти обследование у различных специалистов, в частности кардиолога, окулиста и терапевта. При любых отклонениях в здоровье лечение следует продолжить, только так можно добиться полного выздоровления.

В тяжелых и запущенных случаях риск развития серьезных осложнений увеличивается в несколько раз, поэтому важно не допускать развитие патологии, а проводить эффективную терапию.

С целью профилактики необходимо своевременно проводить лечение различных заболеваний, вести правильный и здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься физической активностью, планировать беременность.

Гестационная артериальная гипертензия – довольно распространенное явление среди беременных женщин. В некоторых случаях она протекает без выраженных симптомов, в иных приводит к развитию негативных последствий, которые могут даже угрожать здоровью и жизни как женщины, так и плода. Поэтому важно соблюдать все назначения и предписания лечащего врача, тогда беременность пройдет без осложнений и женщина родит здорового ребенка. В случае несоблюдения рекомендаций увеличивается риск преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей.

fb.ru

Артериальная гипертензия при беременности

Повышение артериального давления является на сегодняшний день широко распространенным явлением. Особенно существенное клиническое значение артериальная гипертензия приобретает при беременности в связи с высокой частотой ее появления при данном состоянии.

 

В этом случае повышение артериального давления может рассматриваться и как самостоятельное заболевание, и как осложнение беременности, однако независимо от этого является фактором риска как материнской, так и перинатальной заболеваемости, и смертности.

 

Считается, что повышение артериального давления регистрируется примерно в одной трети всего количества беременностей и может рассматриваться как причина примерно четверти всех случаев материнской смертности.

 

Следует признать, что тактика ведения таких пациенток за последнее время существенно не изменилась, главным образом в связи с тем, что, несмотря на обширнейший материал медицинских наблюдений, причины возникновения данного состояния при беременности остаются во многом неопределенными.

 

С другой стороны, этические соображения, имеющие в данном случае особый вес, ограничивают возможности планирования и проведения рандомизированных клинических исследований, которые и являются на сегодняшний день золотым стандартом доказательности, с целью разработки и применения новых лечебных тактик и мероприятий.

 

В основу рассмотрения гипертонии при беременности ставится, как уже указывалось, факт наличия этого состояния до момента наступления беременности. При этом подразумевается, что заболевание имеет, как правило, более или менее хроническое течение, может сопровождаться поражением органов-мишеней, в частности почек, однако может быть диагностировано как таковое на любом этапе наблюдения за пациенткой — как до, так и во время, и после беременности.

 

В другом случае артериальная гипертензия представляет собой осложнение беременности (преэклампсия, эклампсия) с существенной протеинурией (более 0.3 г/сут.).

 

Далее преэклампсия как осложнение беременности может сочетаться с ранее существовавшей артериальной гипертонией и проявляться как в прогрессирующем увеличении уровня протеинурии, так и в нарастающих признаках нарушений функции органов-мишеней.

 

И, наконец, существует такое состояние, как гестационная гипертензия, определяемая как стойкое, но умеренное повышение артериального давления, впервые возникающее после 20-й недели беременности.

 

Если в случае наличия предшествующей гипертензии повышенное артериальное давление и составляет суть проблемы, то такое осложнение, как эклампсия, представляет собой сложный патогенетический процесс, в основе которого, как представляется, лежит системная эндотелиальная дисфункция, являющаяся следствием нарушения плацентарного кровотока. Помимо гипертензионного и судорожного синдрома, она включает в себя нарушение кровообращения в жизненно важных органах и нарушений в свертывающей системе крови.

 

Практика показывает, что повышение артериального давления при беременности само по себе не является существенной патологией и возникает в большом числе случаев нормально протекающих беременностей.

 

Умеренное повышение давления в этом случае может рассматриваться как элемент общего процесса адаптации организма женщины к состоянию беременности и подготовки к предстоящим родам, а также как физиологический механизм поддержания необходимого уровня фетоплацентарного кровотока. Хотя, с другой стороны, известно, что в двух первых триместрах беременности может наблюдаться даже физиологическая гипотония.

 

Таким образом, повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. следует, вероятно, оценивать не как проявление патологии, а, скорее, как показание к более тщательному наблюдению и углубленному обследованию.

 

Особенностью оценки гемодинамики в данной группе пациентов является преимущественное внимание к уровню диастолического давления, которое, по мнению экспертов, в большей степени соответствует фактическому давлению в артериальной системе.

 

В зависимости от условий, в которых проводится обследование пациентки, диагноз артериальной гипертензии может устанавливаться либо на основании однократно измеренного диастолического давления, равного или превышающего 110 мм рт. ст., либо на основании двукратного измерения, равного 90 мм рт. ст. или превышающего этот уровень. О тяжелой артериальной гипертензии можно говорить, когда указанные показания равны или превышают 120 и 110 мм рт. ст. соответственно.

 

Данная классификация уровня артериального давления в целом соответствует общепринятому подходу, с той лишь разницей, что «умеренная артериальная гипертензия» при беременности включает повышение систолического АД в пределах 140-159 мм рт. ст. (соответствует 1-й степени стандартной классификации), а диастолического — в пределах 90-109 мм рт. ст. (соответствует 2-й степени классификации АГ). Значения любого из давлений выше указанных границ расценивается как «тяжелая артериальная гипертензия».

 

Использование такого подразделения уровней гипертонии имеет клиническое обоснование и объясняется существенным повышением риска развития осложнений при наличии у пациентки тяжелой гипертонии. Важно, что данная классификация едина, независимо от того, хроническая это артериальная гипертензия, гестационная или их сочетание.

 

Стадийность артериальной гипертонии при беременности отдельно не оценивается, однако может использоваться, если таковая была определена до наступления беременности.

 

Факторы риска возникновения гипертонии при беременности во многом сходны с факторами риска ее развития среди населения в целом, однако имеют и свои специфические особенности.

 

В первую очередь это наличие гипертензионных осложнений во время предшествующих беременностей, а также семейный анамнез такого рода патологии.

 

Во-вторых, это особенности текущей беременности — первая беременность, поздняя беременность, многоплодная беременность, а также длительный интервал после предшествующей беременности.

 

В-третьих, это общепринятые факторы риска гипертонии, такие как сахарный диабет и ожирение, а также заболевания, непосредственно связанные с формированием гипертонии: метаболический синдром, заболевания почек, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы.

 

Актуальность контроля уровня артериального давления у беременных связана с тем, что его повышение обуславливает возникновение целого ряда патологических состояний, имеющих неблагоприятный клинический прогноз.

 

В частности, наличие стойкой гипертонии повышает риск формирования хронической плацентарной недостаточности с задержкой развития плода, отслойки плаценты и невынашивания беременности, а также связано с увеличением показателя перинатальной смертности.

 

Помимо нарушений в течении беременности и родоразрешении повышенное артериальное давление может привести к существенным патологическим состояниям, не связанным с беременностью, таким как нарушение мозгового кровообращения и отслойка сетчатки. Следует также отметить, что наличие артериальной гипертензии во время беременности повышает у этих женщин вероятность возникновения метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейшем.

 

Хроническая артериальная гипертензия подразумевает наличие повышенного давления:

  • до беременности;
  • его появление на сроках менее 20 недель беременности;
  • его сохранение более 12 недель после родов.

 

В основе хронической артериальной гипертензии лежит, как правило, эссенциальная или любая симптоматическая гипертензия. В отличие от хронической гестационная артериальная гипертензия предполагает возникновение повышенного давления позже 20 недель беременности и ее исчезновение в пределах 12 недель после родов.

 

Даже умеренная хроническая или гестационная артериальная гипертензия представляет повышенный риск развития цереброваскулярных осложнений и нарушения нормального течения беременности. Кроме того, она может в течение короткого времени трансформироваться в состояния, прямо угрожающие здоровью и жизни как плода, так и матери.

 

Более тяжелой формой течения гипертонии беременных является преэклампсия, которая характеризуется артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией более 0.3 г/сут. Важно помнить, что невысокие цифры протеинурии не рассматриваются как патологическое явление при беременности. В ряде случаев это может быть связано с наличием у пациентки хронической инфекции мочевыводящих путей, что требует соответствующей коррекции.

 

Тяжелое течение преэклампсии может приводить к формированию почечной и полиорганной недостаточности, неврологическим нарушениям у беременной и нарушениям внутриутробного развития плода. В то же время наличие отеков не рассматривается как симптом преэклампсии, т.к. они, по литературным данным, сопровождают течение от половины до трех четвертей всех беременностей.

 

Умеренной степени тяжести преэклампсии соответствует умеренное повышение артериального давления (в соответствии с упомянутой выше классификацией), протеинурия до 5 г/сут. в сочетании с минимальными последствиями для роста и развития плода.

 

Напротив, тяжелая преэклампсия включает в себя тяжелую гипертензию, протеинурию выше 5 г/сут., олигурию, повышение креатинина более 90 мкмоль/л, тромбоцитопению, гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, наличие неврологической симптоматики (головная боль, нарушение зрения), рвоту и существенное нарушение в процессе роста и развития плода. В качестве осложнений преэклампсии можно назвать почечную недостаточность, отслойку сетчатки, инсульт, а также отслойку плаценты с угрожающими последствиями для плода.

 

Риск развития преэклампсии определяется множеством различных факторов, однако практически прогнозировать ее возникновение достаточно затруднительно. К самым значимым факторам риска можно отнести артериальную гипертензию, предшествовавшую беременности, а также преэклампсию во время предшествовавших беременностей.

 

Семейный анамнез также играет существенную роль наряду с индивидуальной генетической предрасположенностью. Слишком молодой возраст беременной или беременность в возрасте старше сорока лет, а также многоплодная беременность связаны с повышенным риском развития данного осложнения.

 

Предрасположенность к преэклампсии связывают с наличием у беременной хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, почечная патология, ожирение, нарушения в свертывающей системе крови, а также имевшаяся до наступления беременности артериальная гипертензия любого происхождения.

 

Еще более тяжелым состоянием, связанным с артериальной гипертензией у беременных, является эклампсия, проявляющаяся присоединением к симптомам преэклампсии различной неврологической симптоматики и судорожного синдрома, не связанного с другими известными заболеваниями, такими как инсульт или эпилепсия.

 

Необходимо помнить о большом разнообразии симптомов, которыми может проявляться эклампсия. К таковым в первую очередь следует отнести изменение общего состояния пациентки, повышенную возбудимость или заторможенность, головные боли, парестезии, подергивание лицевых мышц. Также проявлением эклампсии могут быть боли абдоминальной или загрудинной локализации, одышка и цианоз.

 

Преэклампсия и эклампсия, как правило, развиваются на фоне уже имеющейся хронической артериальной гипертензии, отягощая, по разным данным, от одной до трех четвертей всех случаев хронической гипертензии. Диагностика этих состояний в таком случае будет затруднена имеющимся повышенным давлением и отчасти имеющимся поражением органов-мишеней у лиц с гипертонической болезнью.

 

Наиболее значимыми симптомами присоединения преэклампсии к имеющейся хронической артериальной гипертензии можно считать существенное нарастание величины протеинурии, резкое увеличение уровня артериального давления или внезапно возникшие затруднения с его контролированием. Резко возникшие признаки почечной недостаточности или недостаточности других органов и систем являются не только симптомами преэклампсии, но и признаками неблагоприятного прогноза.

 

С точки зрения кардиолога, обследование беременной пациентки с подозрением на артериальную гипертензию должно преследовать следующие цели.

  • Во-первых, подтверждение факта наличия гипертензии и определение ее степени.
  • Во-вторых, определение гипертензии как хронической или гестационной и исключение или установление диагноза гипертонической болезни или симптоматической гипертензии как источников хронической гипертензии.
  • В-третьих, выявление симптомов возможной преэклампсии или факторов риса ее развития, а также определение признаков поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
  • В-четвертых, определение прогноза, разработка тактики ведения пациентки и назначение лечения. Существенным фактором в обследовании является оценка состояния плода, которая проводится специалистом.

 

Лабораторные и инструментальные методы диагностики должны включать в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ с оценкой уровня активности печеночных ферментов и коагулограмму. При подозрении на патологию со стороны сердца целесообразно зарегистрировать электрокардиограмму, а в ряде случаев провести ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов.

 

При оценке прогноза целесообразно рассматривать как степень повышения давления (умеренная или тяжелая), так и наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, поражение почек) и ассоциированные клинические состояния (цереброваскулярная и сердечно-сосудистая патология, диабет, метаболический синдром, поражение периферических артерий). Комплексная оценка прогноза позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики ведения и родовспоможения у таких пациенток.

 

Целью лечения является:

  • снижение риска развития осложнений;
  • нормальное протекание беременности;
  • оптимизация родоразрешения.

 

При хронической артериальной гипертензии с признаками повышенного риска осложнений медикаментозное лечение может быть начато при уровне АД со 140/90 мм рт. ст., и начиная со 150/95 мм рт. ст., если никаких признаков повышенного риска выявлено не было.

 

При возникновении гестационной гипертонии лечение должно быть начато даже при умеренном уровне повышения давления с целью снижения риска дальнейшего его перехода в преэклампсию. В целом же наибольший риск для здоровья матери и плода представляет тяжелая артериальная гипертензия любого генеза, а также преэклампсия при любых уровнях артериального давления.

 

Лечение гипертензионных состояний осуществляется амбулаторно или стационарно, в зависимости от состояния пациентки. Показаниями к госпитализации являются тяжелая артериальная гипертензия и преэклампсия любой степени.

 

Очевидно, что пациенток с умеренной гипертензией в сочетании с дополнительными факторами риска также желательно госпитализировать для более углубленного обследования и наблюдения в условиях стационара. Основным и необходимым условием проведения гипотензивной терапии является контроль состояния плода.

 

Профилактическая направленность терапевтических мероприятий при хронической и гестационной артериальной гипертензии определяется тем, что на этом этапе адекватная гипотензивная терапия может улучшить состояние и матери, и плода. В отличие от этого преэклампсия на фоне гипотензивного лечения не всегда имеет тенденцию полного обратного развития.

 

Таким образом, это состояние легче предотвратить, чем лечить. Это, однако, никоим образом не снижает важности применения гипотензивных препаратов в связи с тем, что их назначение в любом случае снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при резком повышении АД и ухудшении состояния пациентки.

 

Преэклампсия даже умеренной степени выраженности требует госпитализации и наблюдения за состоянием, в то время как тяжелое ее течение предполагает решение вопроса об экстренном родоразрешении при стабилизации состояния беременной, так как родоразрешение является самым эффективным методом купирования данного состояния независимо от сроков беременности.

 

Считается, что при явлениях тяжелой преэклампсии и дальнейшем нарастании ее симптомов родоразрешение должно быть произведено в течение суток с момента ухудшения состояния. Сочетание преэклампсии с уже существующей хронической гипертензией, как правило, отягощает прогноз и требует применения комбинированной гипотензивной терапии.

 

В этой связи следует заметить, что объем гипотензивного лечения в данном случае будет определяться не столько дополнительными рисками, сколько его клинической эффективностью. Начало гипотензивной терапии при преэклампсии должно быть максимально ранним даже при умеренном подъеме артериального давления.

 

Подбор медикаментозного лечения артериальной гипертензии у беременных определяется степенью создаваемой ею угрозы для матери и плода, а также выраженностью тератогенного эффекта препаратов. Известно, что абсолютно безопасных лекарств не существует, однако известен ряд препаратов, эффект которых на плод является минимальным.

 

Препаратами выбора для длительной гипотензивной терапии являются метилдопа (до 2.0 г/сут.) и пролонгированный нифедипин (до 120 мг/сут.).

 

Бета-блокаторы в целом зарекомендовали себя достаточно безопасными препаратами в терапевтических дозах, за исключением пропранолола и атенолола. Предпочтение, вероятно, следует отдать лабеталолу, метопрололу, бисопрололу, бетаксололу. Доза должна подбираться индивидуально, в зависимости от получаемого эффекта.

 

Из диуретиков наиболее безопасными считаются тиазидовые, фуросемид может применяться, но только по показаниям при явлениях выраженного снижения функции почек.

 

С целью экстренного снижения артериального давления рекомендуется применение сернокислой магнезии 25%-ной от 20 мл, нифедипина короткого действия (10 мг), гидралазина, лабеталола (до 50 мг в/в), клофелина (0.15 мг). Нитроглицерин может использоваться в экстренных случаях, чаще при явлениях острой левожелудочковой недостаточности на фоне резкого повышения артериального давления.

 

Противопоказаны к применению у беременных следующие препараты: калийсберегающие диуретики, дилтиазем, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, резерпин.

 

В послеродовом периоде у пациенток с артериальной гипертензией необходимо наблюдение как минимум в течение двух суток, допускается умеренное повышение давления. При сохранении гипертонии более трех месяцев после родов следует пересмотреть диагноз с целью определения гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии.

 

Существенным является вопрос о том, в какой степени артериальная гипертензия, имевшая место во время беременности, может повлиять на сердечно-сосудистый риск в дальнейшем. Имеющиеся данные указывают, что у таких пациенток возникает склонность к развитию артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и цереброваскулярных осложнений, и в дальнейшем они нуждаются в более регулярном контроле модифицируемых факторов риска.

 

Таким образом, беременные с артериальной гипертензией имеют повышенный риск развития различных осложнений, они требуют систематического наблюдения и своевременного лечения, а также контроля в послеродовом периоде.

 

Классификация артериальной гипертензии при беременности

  • хроническая артериальная гипертензия
  • гипертоническая болезнь
  • симптоматическая гипертензия
  • гестационная артериальная гипертензия
  • преэклампсия / эклампсия
  • преэклампсия / эклампсия на фоне хронической гипертензии

 

Н.А. Цибулькин, С.Д. Маянская, А.И. Абдрахманова

2010 г.

www.ambu03.ru

Артериальная гипертензия у беременных | Шибаи Б.M.

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым осложнением беременности и причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Во время нормальной беременности систолическое давление меняется незначительно; однако диастолическое на ранних сроках (13-20 нед) снижается в среднем на 10 мм рт. ст., а в третьем триместре снова возвращается к тем значениям, которые были до беременности. Термин "гипертензия беременности" охватывает широкий спектр состояний, при которых артериальное давление меняется в широких пределах. При исследовании литературы обнаруживается, что классификация гипертензии у беременных связана с рядом проблем, включая, например, вопрос о том, какой тон Короткова (фазы IV или V) должен использоваться для измерения диастолического давления. Все современные определения и классификации при применении для диагностики и лечения обнаруживают определенные недостатки. Тем не менее, в последнем отчете Рабочей группы по высокому артериальному давлению у беременных (Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy) рекомендуется к использованию классификационная система, предложенная Американской коллегией по акушерству и гинекологии в 1972 г. Мы разделили гипертензивные расстройства у беременных на три категории: хроническая гипертензия, гестационная гипертензия и преэклампсия (табл.1).

Хроническая гипертензия

Распространенность хронической гипертензии у беременных составляет 1-5%. Этот показатель повышается с возрастом, он выше также у женщин при ожирении. Диагноз основывается на анамнестических данных (уровень давления до беременности) или повышении давления до 140/90 мм рт.ст. и более до 20-й недели беременности.

Очень сложно диагностировать хроническую гипертензию у беременных, если давление до беременности неизвестно. В таких случаях диагноз обычно основывается на наличии гипертензии в сроки до 20-й недели беременности. Однако у некоторых женщин гипертензия в эти сроки может быть первым проявлением преэклампсии. Более того, в связи с физиологическим снижением артериального давления на протяжении второго триместра, у многих женщин с хронической гипертензией до 20-й недели беременности отмечается нормальный уровень артериального давления.

Гипертензия часто классифицируется как легкая, умеренная, тяжелая и очень тяжелая на основании уровня систолического или диастолического давления. Во время беременности хроническая гипертензия может быть расценена как легкая или тяжелая. Хотя однозначного определения легкой гипертензии не существует, общепринято, что уровень диастолического давления 110 мм рт ст и выше (по V тону Короткова) свидетельствует о тяжелой гипертензии.

Новорожденные от женщин с хронической гипертензией имеют серьезный прогноз, что обусловлено, главным образом, преэклампсией.

Ни обострение гипертензии, ни отеки не являются надежными показателями развивающейся преэклампсии. Лучшим индикатором преэклампсии служит возникновение протеинурии (по меньшей мере 300 мг за 24 ч) при отсутствии заболевания почек.

 

Риск для матери и плода

Беременные с хронической гипертензией имеют повышенный риск развития преэклампсии и отслойки плаценты, а у их детей отмечается повышенная перинатальная заболеваемость и смертность. Вероятность этих осложнений особенно велика у женщин, в течение длительного времени страдающих тяжелой гипертензией или имеющих сердечно-сосудистую и почечную патологию. Кроме того, материнская и детская заболеваемость и смертность повышается, если у беременной женщины на протяжении первого триместра диастолическое давление составляло 110 мм рт ст и более. Напротив, исходы у женщин с легкой, неосложненной хронической гипертензией на протяжении беременности и у их детей сходны с таковыми для здоровых беременных.

 

Лечение

Результаты ретроспективных исследований с участием беременных свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия снижает частоту инсультов и сердечно-сосудистых осложнений у беременных с диастолическим давлением выше 110 мм рт.ст. Существует общее соглашение, что беременные с тяжелой гипертензией должны получать медикаментозную терапию, однако неясно, насколько такая терапия оправдана при легкой эссенциальной гипертензии.

Хорошо известны преимущества длительной терапии, направленной на снижение артериального давления у небеременных, лиц среднего и пожилого возраста с диастолическим давлением менее 110 мм рт ст (легкая гипертензия). Эти преимущества в наибольшей степени проявляются через 4-6 лет лечения у мужчин старше 50 лет и имеющих факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям или инсульту. Однако большинство беременных с легкой хронической гипертензией моложе 40 лет, у них отмечается неосложненное течение гипертензии. Поэтому лечение легкой хронической гипертензии у беременных не оправдано.

Необходимо, чтобы гипотензивная терапия у беременных с легкой степенью АГ снижала риск преэклампсии, отслойки плаценты, преждевременных родов и перинатальной смертности. В настоящее время сохраняется неопределенность по целесообразности лечения беременных женщин с легкой хронической гипертензией.

Антигипертензивные препараты могут оказывать вредное воздействие на мать, плод или новорожденного, причем некоторые воздействия проявляются уже после периода новорожденности. Антигипертензивные препараты могут оказывать как косвенное влияние на плод, снижая маточно-плацентарный кровоток, так и прямое, посредством влияния на умбиликальную или кардиоваскулярную циркуляцию плода.

Для лечения хронической гипертензии у беременных наиболее часто используется метилдопа. Краткосрочная (в среднем в течение 24 дней) терапия метилдопой на протяжении третьего триместра не влияет на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Кроме того, после длительного использования метилдопы у беременных не было отмечено ни непосредственного, ни отсроченного влияния на плод и новорожденного. Атенолол, напротив, оказывает выраженное воздействие на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода, так же, как и на рост плода. Данные по побочным эффектам других b-адреноблокаторов при их использовании во время беременности противоречивы. Более того, исследований по отсроченным воздействиям этих препаратов на детей не проводилось.

Метаанализ 9 рандомизированных исследований, в которых проводилось сравнение диуретической терапии и отсутствия какого-либо лечения у 7000 беременных с нормальным давлением, не выявил различий в распространенности побочных эффектов между двумя группами. Анализа воздействия диуретиков на рост плода не проводилось. Терапия диуретиками беременных с легкой хронической гипертензией приводит к снижению объема плазмы, что может явиться крайне неблагоприятным для роста плода.

Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента во время беременности противопоказано, так как эти препараты вызывают задержку роста плода, маловодие, врожденные уродства, неонатальную почечную недостаточность и неонатальную смерть.

Женщин с хронической гипертензией необходимо обследовать до зачатия плода, с тем, чтобы препараты, которые могут оказаться опасными для плода (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и атенолол) были заменены другими препаратами, такими, как метилдопа и лабеталол. Многие женщины с хронической гипертензией получают диуретики; по вопросу о том, должна ли такая терапия быть продолжена во время беременности, мнения расходятся.

При принятии решения о начале медикаментозной терапии у женщин с хронической гипертензией необходимо учитывать тяжесть гипертензии, потенциальный риск поражения органов-мишеней и наличие или отсутствие предсуществующей патологии сердечно-сосудистой системы. Препаратом первого ряда является метилдопа. Если имеются противопоказания к его использованию (такие, как лекарственное поражение печени) и при его неэффективности или непереносимости может быть назначен лабеталол.

 

Гестационная гипертензия

Под гестационной гипертензией понимают возникновение высокого артериального давления без других симптомов преэклампсии после 20-й недели беременности у женщин, которые прежде имели нормальное давление. У одних женщин гестационная гипертензия может быть ранним проявлением преэклампсии, тогда как у других она может быть признаком нераспознанной хронической гипертензии. В целом, исход беременности с гестационной гипертензией хороший без лекарственной терапии.

 

Преэклампсия

Традиционно под преэклампсией понимают появление гипертензии, отеков и протеинурии после 20-й недели беременности с нормальным прежде давлением. Различия между преэклампсией и гестационной гипертензией обобщены в таблице 1. В целом, преэклампсия определяется как гипертензия плюс гиперурикемия или протеинурия; она расценивается как легкая или тяжелая в зависимости от степени повышения артериального давления, выраженности протеинурии, или на основе обоих этих показателей. В настоящее время не существует соглашения по определению легкой гипертензии, тяжелой гипертензии или тяжелой протеинурии. Однако акцентирование на гипертензии или протеинурии может минимизировать клиническое значение расстройств других органов. Например, у некоторых женщин с синдромом гемолиза, повышенной активностью печеночных ферментов и низким уровнем тромбоцитов (HELLP-синдром) возникают жизнеугрожающие осложнения (отек легких, острая почечная недостаточность или разрыв печени), но гипертензия бывает незначительной или совсем отсутствует при минимальной протеинурии. Более того, среди женщин с преэклампсией, у которых развиваются судороги (эклампсия), в 20% случаев диастолическое давление ниже 90 мм рт.ст., а протеинурия отсутствует. У некоторых женщин с преэклампсией отмечаются признаки и симптомы, которые ошибочно принимаются за проявление других расстройств (табл. 2).

 

Этиология и патогенез

Одно из наиболее ранних отклонений, обнаруживаемых у женщин, у которых позже развивается преэклампсия, – отсутствие внедрения ресничек трофобласта в спиральные артерии матки. Этот дефект плацентации приводит к нарушению кардиоваскулярной адаптации (повышенный объем плазмы и сниженное системное сосудистое сопротивление), характерной для нормальной беременности. При преэклампсии снижается как сердечный выброс, так и объем плазмы, в то время как системное сосудистое сопротивление возрастает. Эти изменения обусловливают снижение перфузии плаценты, почек, печени и мозга. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся спазмом сосудов, изменением сосудистой проницаемости и активизацией коагуляционной системы, может служить объяснением многих клинических проявлений у женщин с преэклампсией. Действительно, многие патологические проявления, описанные у таких женщин, связаны скорее со снижением перфузии, чем с повреждающим действием гипертензии.

 

Осложнения

Основные опасности для женщин, связанные с преэклампсией – судороги, кровоизлияние в мозг, отслойка плаценты с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отек легких, почечная недостаточность. Для плода наибольшую опасность представляют выраженная задержка роста, гипоксемия, ацидоз. Частота указанных осложнений зависит от сроков беременности на момент начала преэклампсии, наличия или отсутствия ассоциированных осложнений, тяжести преэклампсии и качества медицинской помощи. У женщин с легкой преэклампсией, находящихся под тщательным наблюдением, риск развития судорог составляет 0,2%, отслойки плаценты – 1%, смерти плода или неонатальной смерти – менее 1%. Частота задержки роста плода колеблется от 5 до 13%, преждевременных родов – от 13 до 54%, в зависимости от сроков беременности на момент начала и наличия или отсутствия протеинурии. Напротив, материнская и детская заболеваемость и смертность значительны среди женщин с эклампсией и при развитии преэклампсии ранее 34-й недели беременности.

 

Лечение

Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение – кардинальные требования в лечении преэклампсии; к окончательному излечению приводят роды. При установлении диагноза дальнейшая тактика определяется результатами исследования состояния матери и плода. На основании этих результатов принимается решение о необходимости госпитализации, проведении выжидательной тактики или родоразрешения. При этом учитываются такие факторы, как тяжесть патологического процесса, состояние матери и плода, длительность беременности. Независимо от выбранной стратегии лечения, основной целью должна быть, во-первых, безопасность матери и, во-вторых, рождение жизнеспособного ребенка, который не будет нуждаться в длительной интенсивной терапии.

Легкая степень. Женщины с преэклампсией нуждаются в тщательном наблюдении, так как возможно внезапное ухудшение состояния. Наличие симптомов (таких как головная боль, боли в эпигастрии и нарушения зрения) и протеинурии повышает риск эклампсии и отслойки плаценты; для женщин с указанными симптомами показано наблюдение в стационаре. Амбулаторное наблюдение возможно при четком соблюдении рекомендаций, легкой гипертензии и нормальном состоянии плода. Наблюдение предусматривает контроль артериального давления матери, веса, экскреции белка с мочой, количества тромбоцитов и состояния плода. Кроме того, женщина должна быть проинформирована о симптомах нарастания преэклампсии. При прогрессировании заболевания показана госпитализация.

Общепринято, что женщинам с легкой преэклампсией, достигшим срока родов, во избежание осложнений для матери и плода необходимо индуцировать родоразрешение. Напротив, по тактике при легкой преэклампсии на более ранних сроках беременности единого мнения не существует. В наибольшей степени расхождение мнений касается необходимости постельного режима, продолжительной госпитализации, антигипертензивной терапии и профилактики судорог.

Женщинам с легкой преэклампсией обычно рекомендуется соблюдение постельного режима в домашних условиях, либо в стационаре. Считается, что это способствует уменьшению отеков, улучшению роста плода, предотвращению развития тяжелой преэклампсии и улучшению исходов беременности.

Тяжелая степень. Тяжелая преэклампсия может быстро прогрессировать, приводя к внезапному ухудшению состояния как матери, так и плода; при этом показано немедленное родоразрешение, независимо от срока беременности. Срочное родоразрешение однозначно показано при угрозе эклампсии, полиорганной дисфункции, патологическом состоянии плода или развитии тяжелой преэклампсии после 34-й недели. Однако на ранних сроках беременность может быть продолжена под тщательным наблюдением с целью улучшения неонатальной выживаемости и снижения неонатальной заболеваемости. В трех недавних исследованиях показано, что консервативное лечение женщин с тяжелей преэклампсией, не достигших срока родов, приводит к снижению неонатальной заболеваемости и смертности. Однако в связи с тем, что в этих исследованиях консервативную терапию получали только 116 женщин, а такая терапия может представлять определенную опасность для матери и плода, консервативное лечение должно проводиться в перинатальных центрах и предусматривать очень тщательное наблюдение за матерью и плодом.

Основной целью лечения женщин с тяжелой гипертензией и преэклампсией является предупреждение таких церебральных осложнений как энцефалопатия и инсульт. Показанием к проведению медикаментозного лечения служит уровень диастолического давления 110 мм рт.ст. и выше. Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение при диастолическом давлении 105 мм рт.ст. и даже менее, тогда как другие в качестве показания к началу лечения рассматривают значение среднего артериального давления, превышающее 125 мм рт.ст.

Целью лечения служит удержание среднего артериального давления на уровне, не превышающем 126 мм рт.ст. (но при этом оно не должно быть ниже 105 мм рт ст) и диастолического давления – не выше 105 мм рт.ст. (но не ниже 90 мм рт.ст). Препаратом первого ряда для женщин с тяжелой гипертензией в околородовом периоде является гидралазин, вводимый внутривенно в дозе 5 мг. При необходимости введения можно повторять каждые 20 минут до достижения суммарной дозы 20 мг. Если указанная доза гидралазина не позволяет добиться желаемого результата, или если у матери появляются такие побочные реакции, как тахикардия, головная боль, тошнота, можно использовать лабеталол (20 мг внутривенно), если лабеталол неэффективен, то показан прием нифедипина в дозе 10 мг/сутки. Поскольку гидралазин может привести к ухудшению состояния плода, некоторые исследователи рекомендуют применение других препаратов для лечения тяжелой преэклампсии (дигидралазин, диазоксид).

Женщины с преэклампсией имеют повышенный риск развития судорог. Степень риска зависит от тяжести преэклампсии и от особенностей организма женщины. В течение многих лет специалисты в США рекомендовали профилактическое применение сульфата магния в родах и послеродовом периоде всем женщинам с преэклампсией. Напротив, специалисты в других странах считали снижение артериального давления у матери адекватной профилактической мерой. Это противоречие не удивительно, потому что распространенность эклампсии у женщин с преэклампсией очень невысока и различается в значительной степени в разных группах женщин.

Изучению эффективности профилактики при помощи сульфата магния у женщин с преэклампсией были посвящены два рандомизированных исследования. В одном из них у 112 женщин с тяжелой преэклампсией применялся антигипертензивный препарат в сочетании с сульфатом магния, и антигипертензивный препарат в качестве монотерапии – у 116 пациенток. Отмечался один случай эклампсии в группе женщин, получавших сульфат магния, и ни одного случая в другой группе. В другом исследовании сульфат магния и фенитоин сравнивались по эффективности предотвращения эклампсии у 2 137 женщин с легкой преэклампсией. Было зарегистрировано 10 случаев эклампсии (1%) в группе фенитоина и ни одного случая в группе женщин, получавших сульфат магния.

В одном из последних крупных исследований сульфат магния был более эффективным по сравнению с фенитоином и диазепамом в лечении и профилактике судорог у женщин с эклампсией. Таким образом, все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и в течение, по меньшей мере, 24 ч после родов.

 

Профилактика

В течение многих лет для предотвращения преэклампсии применялось ограничение соли и назначение диуретических препаратов. В настоящее время известно, что ограничение натрия в диете во время беременности снижает объем циркулирующей крови без снижения частоты гипертензии. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что нормальное потребление кальция во время беременности эффективно снижает риск гипертензии, однако воздействие этого фактора на преэклампсию (определяемую как гипертензия + протеинурия) было незначительным.

 

Заключение

При наблюдении за беременными с гипертензией очень важно различать хроническую гипертензию, гестационную гипертензию и преэклампсию. Антигипертензивная терапия позволяет таким женщинам полностью вынашивать беременность. Тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение являются ключевыми моментами в лечении АГ у беременных.

Приложения к статье

Критерии, используемые для диагностики преэклампсии:

 

• обострение гипертензии;

 

• отеки;

 

• протеинурия;

 

• гиперурикемия;

 

• комбинации указанных проявлений.

Показателем развития преэклампсии является протеинурия (і300 мг/сутки)

Ранняя диагностика, тщательное медицинское наблюдение и своевременное родоразрешение – кардинальные требования в лечении преэклампсии

Все женщины с эклампсией должны получать сульфат магния во время родов и в течение 24 ч после родов

www.rmj.ru

Артериальная гипертензия при беременности: лечение, осложнения

Такое заболевание, как артериальная гипертензия при беременности встречается у 10% беременных женщин. Это серьезное и опасное заболевание, когда повышается систолическое и диастолическое артериальное давление. Оно не должно превышать 140 на 90 мм. рт. ст., измеряемое дважды в состоянии покоя, через интервал в 4 часа. Болезнь нельзя игнорировать и пускать на самотек. Артериальная гипертония чревата всевозможными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Эпидемиология

Если у беременной диагностируют гестационную гипертензию, ей придется в строгом порядке соблюдать режим и предписания врача. В редких и сложных случаях, акушер—гинеколог вместе с кардиологом поднимет вопрос о целесообразности продолжения беременности. Гестационная артериальная гипертензия в 20% случаев является причиной смерти матери и ребенка. Это самая часто встречаемая проблема при вынашивании ребенка. При этом заболевании повышаются риски развития осложнений и отклонений у плода, таких как:

Укажите своё давление

  • преэклампсия;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • отслойка сетчатки глаза;
  • задержка роста плода.
Вернуться к оглавлению

Виды болезни

Нельзя самостоятельно принимать лекарственные препараты, которые использовались до беременности.

Важно выяснить и точно диагностировать происхождение болезни. От вида гипертензии, зависит подход к лечению и предписанные профилактические меры. При беременности спектр применяемых препаратов сужается, и врачам приходиться прибегать к ним как можно реже, чтобы снизить возможный риск осложнения беременности дополнительными болезнями, вызванными неправильно назначенным лекарством. Ниже приведены основные виды гипертензии при беременности:

НазваниеОсобенности
Хроническая гипертензияНаступает еще до наступления беременности или выявляется до 20-й недели.
Гестационная гипертония (гипертензия)Вызванная беременностью, появляется после 20-й недели беременности и не сопровождается избыточным выделением белка в мочу.
Преэклампсия, эклампсияВыявляется после 20-й недели и протекает с поражением почек и повышенным выделением белка в мочу.
Сочетанная преэклампсияПоявляется при хронической гипертонии, после 20-й недели, протекает с выделением белка в мочу.
Хроническая гестационная гипертензияВозникает после 20-й недели и сохраняется после родов около 12-ти недель.
Вернуться к оглавлению

Причины болезни

Лишний вес во время беременности может стать причиной повышения давления.

Причинами, по которым начинается артериальная гипертензия во время беременности, могут стать и наследственные болезни, и хронические заболевания, в том числе хроническая артериальная гипертензия, возникшая до беременности, и лечение, проведенное неправильно. При позднем токсикозе также поднимется давление. Основные причины гипертензии указаны в таблице:

НазваниеОписание
ФизиологическиеПовышение массы тела, увеличение объема крови и появление дополнительного круга кровообращения, повышение сердечного ритма, повышенное давление в брюшине, за счет того что смещаются внутренние органы.
ПатологическиеРасстройство нормальной работы почек и за счет этого плохое выведение жидкости, гормональные сбои, тиреотоксикоз, вегето-сосудистая дистония.
Вернуться к оглавлению

Симптомы скачка давления

Отмечают разные изменения АД и его поведение во время беременности. Основными признаками бывают:

  • частая, пульсирующая головная боль;
  • дискомфортные ощущения в области сердца;
  • повышенное сердцебиение;
  • постоянная слабость и быстрая утомляемость;
  • нехватка воздуха при нагрузках;
  • ухудшение зрения и появление черных точек и ярких пятнышек;
  • шумы в ушах;
  • онемение рук и ног;
  • кровь из носа.

При появлении одного или нескольких симптомов беременной стоит срочно посетить врача.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Естественные роды при наличии гипертензии часто провоцируют осложнения.

На приеме врача, беременной каждый раз измеряют давление и проводят мониторинг по записанным ранее результатам. При повышении, даже одноразовом, проводят спектр анализов, чтобы узнать вызвавшие его причины. При развитии таких отклонений, естественные роды провести невозможно и беременной назначат кесарево сечение. К списку проводимых мер относятся:

  • анализ мочи и крови;
  • автоматическое измерение давления через каждые 15 минут на протяжении 24 часов;
  • УЗИ почек для выявления возможных хронических заболеваний, способствующих задержке жидкости в теле;
  • ЭКГ сердца, чтобы выяснить нет ли патологий и аритмии;
  • осмотр у офтальмолога, чтобы осмотреть глазное дно и исключить изменения в сосудах.
Вернуться к оглавлению

Опасность для беременности

Лечение гипертензии, благополучное вынашивание малыша и роды вполне возможны при грамотном подходе и правильном соблюдении предписаний врача. Доктор, берясь за ведение такой беременности, должен учесть все данные анализов и информацию о предшествующих заболеваниях, если они были, и проинформировать женщину о возможных опасностях. Возможны выкидыш и провоцирование преждевременных родов, отслаивание плаценты (полная или частичная), замирание (гибель) плода, кислородное голодание, задержка роста у ребенка. Женщина должна ознакомиться со всей информацией при планировании беременности, а не в процессе течения, тогда вероятнее благополучное протекание и завершение беременности.

Вернуться к оглавлению

Лечение артериальной гипертензии при беременности

Мочегонные препараты нужно принимать с особой осторожностью и только с позволения врача.

Выбор гипотензивных препаратов при беременности очень узок. Чтобы добиться максимального эффекта, при минимальном риске навредить плоду используют препараты бета-блокаторы, которые обеспечивают длительное действие и минимально влияют на плод. Нельзя пить мочегонное средство, каким бы эффективным оно ни было. Когда резко подскочило давление, примите «Лабеталол» или «Нифедипин» в минимально допустимой дозе. Если эти действия не возымели должного эффекта и давление не упало, срочно вызывайте скорую. В амбулаторных условиях врачи быстро справляются с гипертензией при помощи капельницы с магнезией. При своевременном принятии мер и правильном лечении, можно благополучно справиться с артериальной гипертензией и выносить здорового малыша.

Вернуться к оглавлению

Лекарства

Доктор подберет препарат, учитывая индивидуальные особенности и степень повышения давления. Для тех женщин, у которых давление поднимается незначительно применяют растительные препараты с успокаивающим действием, на основе валерианы и пустырника. Прописывают лекарства, содержащие магний. Они немного снижают давление и совсем неопасны для ребенка. Применяют лекарство, которое улучшает микроциркуляцию. Это может быть маленькая доза (40—100 мг в сутки) «Аспирина».

При развитии преэклампсии назначают «Папаверин», но лишь в тех случаях, когда польза для матери превышает риск для ребенка. Используют препараты с кальцием. Витамины и антиоксиданты прописывают большинству беременных. Если повышения давления, применением вышеперечисленных мер, избежать не удалось, прописывают гипотензивные препараты. Но они относительно опасны для плода и должны применяться строго по рекомендации врача. «Амлодипин» используют чаще всех.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения осложнения при беременности

Самолечение может навредить и матери и ребенку!

Чтобы избежать риска развития отклонений и осложнений у матери и ребенка, связанных с применением препаратов, в первом триместре применяют успокаивающие, антистрессовые, спазмолитические и гормональные препараты. Со второго триместра, при ухудшении состояния и гестозе, назначают комплексное лечение и включают антиоксидантые, мембраностабилизаторы, гепатопротекторные и иммуномодуляторные средства, в придачу к гипотензивным препаратам. В третьем триместре лечение направлено на улучшение и увеличение маточной и плацентарной циркуляции крови. Применяют лекарства, регулирующие и улучшающие функции ЦНС.

Вернуться к оглавлению

Как проходят роды?

При нормальных показателях давления и отсутствии дополнительных осложнений типа преэклампсии и сердечной недостаточности самостоятельные роды возможны, проводя специфическое обезболивание. Учитывая большой риск инсульта и осложнений при родах, женщинам, больным АГ отягощенным дополнительными осложнениями, чаще назначают кесарево сечение. Это оптимальный способ родоразрешения, уменьшающий риск развития опасных кризисных ситуаций у матери.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Беременных с повышенным давлением сразу записывают в группу риска. Прописывают регулярные осмотры, промеры давления и ацетилсалициловую кислоту. Сохраняют спокойствие и избегают стрессовых ситуаций. Проводят корректировку питания, прописывают лечебную физкультуру. Важно, принимать назначенные средства ежедневно, без перерыва.

Укажите своё давление

ВАЖНО ЗНАТЬ! Табаков О.: 'Я могу порекомендовать лишь одно средство для быстрой нормализации давления' читать далее...

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки - победа в борьбе с давлением пока не на вашей стороне...

Последствия высокого давления известны всем: это необратимые поражения различных органов (сердца, мозга, почек, сосудов, глазного дна). На более поздних стадиях нарушается координация, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение, значительно снижаются память и интеллект, может быть спровоцирован инсульт.

Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Рекомендуем прочитать историю Олега Табакова, как он победил скачки давления... Читать статью про средство >>

etodavlenie.ru

Гестационная гипертензия (гипертония, вызванная беременностью)!

Что такое гестационная гипертония?

Если у вас развивается высокое кровяное давление после 20 недель беременности, но в моче нет белка или других ключевых симптомов преэклампсии, у вас будет диагностирована гестационная гипертензия, иногда называемая гипертонией, вызванной беременностью.

Преэклампсия является серьезным состоянием, при котором у женщин развивается высокое кровяное давление после второго триместра беременности, наблюдаются аномалии печени, головные боли или изменениях зрения, в моче и крови наблюдается белок. Женщины, у которых было высокое кровяное давление до беременности – или у которых диагностировано это до 20 недель – имеют хроническую гипертонию.

Высокое кровяное давление обычно определяется как значение 140/90 или выше, даже если повышено только одно из значений. Обычно это не вызывает каких-либо заметных симптомов, если только артериальное давление не очень высокое.

Верхнее число вашего измерения кровяного давления – это ваше систолическое число, которое измеряет давление вашей крови на стенки артерий, когда ваше сердце качает кровь. Нижнее число – это ваше диастолическое давление, измерение давления, когда сердце расслабляется и наполняется кровью.

Ваш врач, вероятно, будет измерять ваше кровяное давление несколько раз, чтобы определить, действительно ли оно повышено.

Как гестационная гипертензия может повлиять на мое здоровье и здоровье моего ребенка?

Это зависит от того, на каком сроке беременности вы находитесь, когда у вас развивается гестационная гипертензия, и насколько повышается ваше кровяное давление. Чем тяжелее ваша артериальная гипертензия и чем раньше она появляется, тем выше риск возникновения проблем.

Хорошей новостью является то, что у большинства женщин, страдающих гестационной гипертензией, наблюдается только легкая форма заболевания, и она не развивается до ближайшего срока (37 недель или позже). Если вы относитесь к этой категории, у вас все еще есть несколько более высокий риск или иметь кесарево сечение, но кроме этого вы и ваш ребенок, скорее всего, будете делать то же самое, что и если бы у вас было нормальное артериальное давление.

Однако примерно у 1 из 4 женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия во время беременности или родов, или вскоре после родов. И у вас есть 50-процентный шанс заболеть преэклампсией, если у вас развивается гестационная гипертензия до 30 недель.

Наличие гестационной гипертонии также повышает риск возникновения ряда других осложнений беременности, включая ограничение внутриутробного развития, преждевременные роды, отслойку плаценты и мертворождение. Из-за этих рисков ваш врач будет внимательно следить за вами и вашим ребенком.

Каковы мои шансы получить гестационную гипертонию?

Ваш риск выше, если:

  • Это ваша первая беременность.
  • Вы страдаете ожирением.
  • Вам больше 40 лет.
  • У вас есть личная или семейная история гестационной гипертонии или преэклампсии.
  • У вас хроническая почечная недостаточность или сахарный диабет.
  • Вы вынашиваете близнецов или более.

Как лечится гестационная гипертензия?

Поскольку высокое кровяное давление может влиять на кровоток через плаценту, если у вас диагностирована гестационная гипертензия, ваш лечащий врач назначит УЗИ, чтобы убедиться, что ваш ребенок хорошо растет, и посмотреть, есть ли у вас нормальное количество амниотической жидкости. Вы также можете сделать биофизический профиль (BPP), чтобы проверить состояние вашего ребенка. И в некоторых случаях (например, если у вашего ребенка плохой рост), у вас будет допплерография для проверки кровотока у вашего ребенка.

Ваш врач может также заказать анализ крови и попросить вас собрать мочу в течение 24 часов, чтобы проверить белок (это более чувствительный тест, чем анализ мочи, проводимый при каждом дородовом визите). Вам также может понадобиться проверять артериальное давление два раза в неделю и еженедельно сдавать анализы крови. Эти тесты помогут определить, есть ли у вас преэклампсия, и позволят вашему врачу оценить любые последующие изменения вашего состояния. Наконец, у вас будут периодические биофизические профили или не стресс-тесты для проверки здоровья вашего ребенка.

Помимо этих начальных мер, то, как ваш врач будет управлять вашим состоянием, зависит от того, какое у вас высокое кровяное давление, как у вашего ребенка, и как долго у вас это состояние во время беременности. Она может попросить вас сократить активность и направить вас к перинатологу, врачу, который специализируется на беременностях с высоким риском.

Если вы еще не достигли 37 недель, и ваше кровяное давление не сильно повышено, вы можете быть госпитализированы на несколько дней наблюдения. После этого, если вы и ваш ребенок чувствуете себя хорошо, вас могут отправить домой, чтобы успокоиться или, возможно, снизить уровень активности.

Вам нужно будет часто посещать вашего врача, чтобы она могла контролировать ваше артериальное давление, проверять вашу мочу на белок и следить за изменениями в вашем состоянии. (Ваш врач может также попросить вас проверить и отследить ваше артериальное давление дома. Она сообщит вам, когда ехать в больницу, исходя из этих цифр.)

Ваш ребенок будет также тщательно контролироваться с помощью еженедельных или раз в две недели BPP и не стрессовых тестов (NST). Вы также будете проходить УЗИ каждые три недели или около того, чтобы следить за ростом вашего ребенка.

Кроме того, ваш врач может попросить вас следить за движениями вашего ребенка, выполняя ежедневные «подсчеты ударов плода». Это хороший способ следить за состоянием здоровья вашего ребенка между пренатальными приемами. Независимо от того, выполняете ли вы реальные подсчеты ударов или нет, немедленно позвоните своему врач, если заметите, что ваш ребенок двигается меньше, чем раньше.

Вам нужно немедленно обратиться к врачу, если у вас появятся симптомы преэклампсии (такие как отек, внезапное увеличение веса, постоянные или сильные головные боли, изменения в вашем зрении, боль или болезненность в верхней части живота, тошнота и рвота) или признаки отслойки плаценты (такие как в*гинальные пятна или кровотечение или боль). Если есть какие-либо признаки проблем с вами или вашим ребенком, вы, вероятно, будете госпитализированы, и вам, возможно, придется родить ребенка.

Если ваше кровяное давление сильно повышено (показание артериального давления 160/110 или выше), вам дадут лекарство для снижения кровяного давления, и вы будете госпитализированы до рождения ребенка. Если вы еще не достигли 34 недель, вам будут давать кортикостероиды для ускорения развития легких и других органов вашего ребенка.

Если ваше состояние ухудшается, если ваш ребенок не развивается в утробе матери, или если вы на 37 неделе или больше, у вас будут вызывать роды или проведут кесарево сечение (в зависимости от ситуации), даже если ваш ребенок еще недоношенный.

Вернется ли мое кровяное давление к норме после родов?

После того, как вы родите, ваше кровяное давление будет тщательно контролироваться, и ваш врач будет наблюдать за вашими признаками ухудшения гипертонии и преэклампсии. (Немедленно сообщите своему лечащему врачу, если вы заметите какие-либо симптомы преэклампсии, находитесь ли вы в больнице или дома.) Скорее всего, ваше кровяное давление вернется к нормальному уровню через несколько недель после рождения ребенка.

Однако у некоторых женщин оно остается повышенным. Если ваше артериальное давление все еще остается высоким через три месяца после родов, вам будет поставлен диагноз хроническая гипертония. Это означает, что у вас, вероятно, была хроническая гипертония, и вы просто не знали об этом.

Беременность обычно приводит к снижению артериального давления в конце первого триместра и в течение большей части второго триместра, что может временно скрыть хроническую гипертонию. (Оно возвращается к вашему нормальному уровню в конце второго триместра.) Если у вас не было измерено артериальное давление до зачатия, а ваше первое дородовое посещение состоялось только в конце первого триместра или около того, возможно, ваша гипертония станет очевидной позже в вашей беременности.

www.vospitaj.com

Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению | #02/04

Артериальная гипертония беременных и ассоциированные с ней патологические изменения — одна из основных причин материнской, фетальной и неонательной смертности, причем эти показатели существенно не различаются в развитых странах и странах третьего мира. По некоторым данным, преэклампсия и гипертония беременных являются серьезными факторами риска развития после родов ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ). При обследовании 600 тыс. женщин в Норвегии установлено увеличение риска ИБС и АГ в 8 раз в течение 13 лет в группе пациенток, перенесших преэклампсию с досрочными родами. При физиологически протекающей беременности артериальное давление снижается во втором триместре в среднем на 15 мм рт. ст. В третьем триместре АД возвращается к исходному уровню или повышается дальше. Такие флюктуации АД характерны как для нормотензивных, так и для исходно гипертензивных женщин и пациенток с гестационной гипертонией. Нет единой точки зрения относительно уровней АД, при которых можно диагностировать АГ при беременности. Принято ориентироваться на повышение АД во втором триместре по сравнению с уровнем первого триместра или показателями до беременности. Однако оценка абсолютных значений АД (САД > 140 мм рт. ст. или ДАД > 90 мм рт. ст.) считается более достоверной при диагностике АГ во время беременности.

Патогенез

На фоне гормональных изменений, сопутствующих беременности, расслабляются гладкие мышцы сосудов, происходит последующее формирование плацентарного кровотока и кровообращения плода, увеличивается объем циркулирующей крови. Для беременности характерна задержка натрия и воды, причем ретенция натрия составляет около 900 ммоль, а задержка воды — 6—8 л. Примерно 2/3 задержанных воды и натрия распределяются в организме матери. Также обычно имеет место дилатация приносящей и выносящей артериол клубочка с увеличением на 50% почечного плазмотока и клубочковой фильтрации. Другой физиологический феномен состоит в изменении при беременности регуляции антидиуретического гормона (АДГ). Возникает сдвиг «пусковой точки» высвобождения АДГ. Следствием этого является диспропорциональная задержка воды в организме, умеренная гипонатриемия разведения и снижение осмоляльности сыворотки крови. Кроме того, в третьем триместре под действием плацентарной вазопрессиназы увеличивается метаболический распад АДГ, в связи с чем могут возникать симптомы несахарного диабета.

Среди механизмов, приводящих к повышению АД во время беременности, рассматриваются колебания уровней гормонов прессорной и депрессорной систем, таких, как натриуретический пептид и эндотелиальные факторы. Кроме того, при беременности отмечается повышение в циркулирующей крови ренина, ангиотензина, кортикоидов, особенно альдостерона, дезоксикортикостерона и прогестерона. Имеются также данные об изменении секреции вазодилятирующих простаноидов, NO-синтазы (NOS) и оксида азота, ответственных за снижение периферического сопротивления при нормально протекающей беременности.

Развитие гипертонии во время беременности часто предшествует преэклампсии (ПЭ), понимание патогенеза которой крайне важно, учитывая тяжесть и прогноз данной патологии. Этиология и патофизиология ПЭ окончательно неясны. Среди механизмов ПЭ рассматриваются различные нарушения.

Плацентарные нарушения. Возможно, в основе лежит ремоделирование спиральных артерий, приводящее к маточно-плацентарной гипоксии, усугублять которую могут вещества, повреждающие эндотелий сосудов матери. Установлено, что при ПЭ нарушается экспрессия цитотрофобластов, молекулы адгезии запускают процесс васкулярного ремоделирования. Другие авторы отмечают, что у женщин с генным вариантом Т235 ангиотензиногена может изменяться активность локальной РААС в сосудах плаценты, что чревато неадекватным ангиогенезом с возможным тромбообразованием в сосудах малого диаметра. Придается значение факторам, приводящим к апоптозу, человеческому лейкоцитарному антигену G (который может иметь значение в нарушении материнской толерантности к плаценте), увеличению факторов роста трофобластов и других плацентарных протеинов.

Нарушение реактивности сосудов. Повышение реактивности сосудов матери вследствие воздействия эндогенных прессорных субстанций может приводить к лабильности АД и является причиной периферической вазоконстрикции, наблюдаемой при ПЭ. Теории развития ПЭ строятся на предположении о нарушении баланса вазодилатирующих простаноидов и других прессорных систем, таких, как эндотелин и ангиотензин II, и наличии рецепторных нарушений с появлением аутоантител — агонистов АТ1-рецепторов. Кроме того, наблюдается повреждение продукции NOS, NO-зависимой и независимой вазодилатации. Эндотелиальная дисфункция матери может быть также вызвана повышением уровня цитокинов, дефицитом витаминов и минералов или оксидативным стрессом. Установлено, что состояние беременности приводит к дисбалансу активности циркулирующих антиоксидантов и оксидантов в пользу последних. Может повышаться продукция свободных радикалов.

Инсулинорезистентность и симпатическая гиперактивность. В патофизиологии АГ доказана роль инсулинорезистентности (ИР). Инсулинорезистентность свойственна нормально протекающей беременности. Некоторые исследователи отмечают более высокую ИР у женщин с ПЭ и у женщин с преэкламптической беременностью в анамнезе. Повышение тонуса САС, описываемое при ПЭ, возможно, обусловлено гиперинсулинемией и может приводить к вазоконстрикции.

Активность системы РААС. В отличие от здоровых беременных женщин, женщины с ПЭ имеют более низкие уровни циркулирующих компонентов этой системы. В то же время отмечается активация клеточных и тканевых компонентов РААС, которые вызывают ремоделирование сосудов плаценты. При ПЭ возрастает чувствительность рецепторов к А2 в разных тканях. Полиморфизм гена ангиотензиногена повышает частоту ПЭ.

Иммунологические изменения. В этиологии ПЭ большую роль играет фетоплацентарный антиген. Более высокая частота ПЭ при первой беременности также подтверждает иммунную теорию. Риск при ПЭ обычно снижается при повторных беременностях, при этом если отец другой, то риск возвращается к исходному. Эта концепция противоречит распространенному мнению, что длительные интервалы между беременностями с одним и тем же партнером часто ассоциируются с ПЭ.

Генетические факторы. Наличие гена или генов-предикторов развития ПЭ указывает на семейную природу ПЭ. Показан наследственный риск ПЭ и описаны несколько специфических аллелей, ассоциированных с ПЭ (впервые это описал Chesley в 60-х гг.). Генные вариации, связанные с АГ, тромбофилией, эндотелиальной дисфункцией, вазоактивными гормонами исследовались в различных комбинациях. Результаты неоднозначны.

Классификация АГ

У беременной женщины диагностируется артериальная гипертония в следующих ситуациях:

  • САД > 140 мм рт. ст., а ДАД > 90 мм рт. ст.;
  • повышение САД на > 25 мм рт. ст. или ДАД на > 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре.

Хроническая (ранее существовавшая) гипертония встречается у 1–5% беременных и характеризуется АД > 140/90 мм рт. ст. АГ была до беременности или появилась до 20-й недели беременности и регистрировалась более чем 42 дня с момента выявления. Такая АГ может ассоциироваться с протенурией.

Гестационная гипертония индуцируется беременностью и не характеризуется протенурией. Гестационная гипертония, ассоциированная с достоверной протеинурией (более 300 мг/л или более 500 мг на 24 ч), расценивается как преэклампсия. Эта гипертония развивается после 20 нед. беременности. В большинстве случаев прогрессирует в течение 42 дней с момента регистрации. Гестационная гипертония характеризуется нарушением органной перфузии.

Ранее существовавшая АГ + наслоившаяся гестационная гипертония с протеинурией. Ранее существующая АГ, ассоциированная с прогрессирующим повышением АД и экскрецией белка > 3 г/сут после 20-й недели беременности; в старой классификации позиционировалась как «хроническая гипертония с риском преэклампсии».

Неклассифицируемая гипертония — это гипертония с наличием системных проявлений или без них в случаях, когда АГ впервые зарегистрирована после 20-й недели беременности. Повторный контроль АД необходим на 42-й день или позже. Если артериальная гипертония в течение этого времени прогрессировала, то ситуация должна классифицироваться как гестационная гипертония с протеинурией или без протеинурии. Если гипертония не прогрессировала, случай следует классифицировать как АГ, существовавшую ранее (хроническая гипертония).

Отеки встречаются у 60% женщин при нормальном течении беременности и не являются поводом для диагностики преэклампсии.

Повышение АД при беременности, в особенности гестационная гипертония, с протеинурией и без нее, может приводить к гематологическим, почечным и печеночным изменениям, ухудшающим прогноз для матери и плода. Для беременных женщин с артериальной гипертонией рекомендуется комплекс общеклинических лабораторных исследований (табл. 1).

Антигипертензивная терапия

Большинство женщин с ранее существовавшей артериальной гипертонией имеют во время беременности АГ легкой или средней степени (140—179 / 90—109 мм рт. ст.) и низкий риск кардиоваскулярных осложнений на протяжении беременности. Гипертоническая болезнь при нормальной функции почек свидетельствует о хорошем прогнозе для матери и плода, такие женщины — кандидаты на нелекарственную терапию, так как в настоящее время не доказано, что результаты фармакотерапии абсолютно безопасны для плода.

Нефармакологическое лечение АГ назначается беременным с САД 140–149 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст. Тактика ведения зависит от уровня АД, возраста беременной, наличия факторов риска для матери и плода и включает динамическое наблюдение, ограничение физической активности, отдыха в постели в положении на левом боку. Рекомендуется обычное питание без ограничения соли. Превентивные действия, направленные на снижение риска развития гестационной гипертонии и, особенно, предупреждение эклампсии, включающие назначение препаратов кальция (2 г в день), препаратов рыбьего жира и малых доз аспирина, неоправданны, в частности в отношении плода. Тем не менее малые дозы аспирина применяются у женщин с ранней (срок беременности менее 28 нед.) преэклампсией. Снижение массы тела способствует уменьшению показателей ДАД у небеременных, но не рекомендуется женщинам с ожирением во время беременности, так как может приводить к гипотрофии плода.

Объем и продолжительность лекарственной терапии у женщин с хронической гипертонией остаются на стадии обсуждения. Необходимость лекарственной терапии у беременных с тяжелой гипертонией не вызывает сомнения.

Терапевтические вмешательства при артериальной гипертонии во время беременности должны снижать риск для матери и плода. При САД > 170 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. показана срочная госпитализация.

U.S. FDA (Food and Drug Administration) регулярно публикует данные по безопасности различных лекарственных препаратов во время беременности. Согласно представленной классификации, лишь очень немногие препараты могут быть отнесены к категории А, в то время как большинство лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертонии у беременных, относится к категории С (табл. 2).

Центральные α2-агонисты

Метилдопа (допегит, альдомет, допанол) является препаратом первого ряда для лечения АГ у беременных. Эффективность этого препарата доказана.

В 70-е гг. в рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании показано снижение перинатальной смертности на фоне приема метилдопы. В ходе другого исследования изучались отдаленные последствия у детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности, — не было выявлено отрицательных эффектов в течение 7 лет. Препарат не нарушает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода. Таким образом, метилдопа безопасен как для матери, так и для плода. Гипертензиологи часто критикуют акушеров за использование этого препарата, полагая, что метилдопа менее эффективен и хуже переносится, чем новые лекарственные средства. Однако все сравнительные исследования метилдопы и других антигипертензивных препаратов не доказали преимуществ в эффективности и безопасности последних. Другой α2-агонист — клонидин (клофелин, гемитон) — может назначаться беременным женщинам, хотя опыт его использования менее широк. Так, в одном исследовании эффективность и безопасность этих препаратов были равноценными. Другое исследование у госпитализированных пациенток позволило установить, что клонидин в виде монотерапии или комбинации с плацебо или гидралазином снижает частоту преждевременных родов. Назначения клонидина следует избегать на ранних сроках беременности из-за риска эмбриопатий. В одном небольшм неонатальном проспективном исследовании в группе клонидина было зарегистрировано учащение случаев диссомний. Кроме того, этот препарат в последние годы используется сравнительно редко из-за других побочных эффектов (сухость во рту, депрессия, синдром отмены).

Вазодилататоры

Парентеральное назначение гидралазина не является терапевтическим вариантом выбора для лечения внезапного повышения АД у беременных, так как его использование ассоциировано с более высоким перинатальным риском по сравнению с другими препаратами. Однако существует и противоположная точка зрения. Для лечения хронической АГ он используется как средство второго ряда в комбинации с метилдопой или β-адреноблокаторами. В качестве побочных эффектов описываются головная боль, головокружение, тахикардия. Существуют ограниченные исследования, посвященные успешному использованию гидралазина в виде монотерапии.

Несмотря на обилие литературы по этому вопросу, безопасность β2-адреноблокаторов (БАБ) у беременных женщин и показания к их назначению до сих пор не ясны, из-за противоречивых результатов исследований. Во многих работах лечение данными препаратами назначалось поздно, что затрудняет оценку достоверности отрицательных эффектов, в особенности задержки развития плода. Большее количество осложнений при применении БАБ касается плода. Эти препараты могут нарушать устойчивость сердечно-сосудистой системы плода к гипоксии, вызывать брадикардию, угнетение дыхания, гипогликемию и задержку развития. Многие из указанных эффектов получены при исследовании на животных и из описательных сообщений. И только задержка развития плода доказана документально. В большинстве крупных исследований на людях не получено убедительных доказательств возникновения других побочных эффектов у плода. Применение атенолола ассоциируется с увеличением частоты случаев задержки развития плода и снижением массы плаценты из-за его способности повышать сопротивление в сосудах плода (пупочной артерии и аорте). Однако при контрольном исследовании, проведенном через год, это влияние не подтвердилось. Вероятнее всего, только длительное применение атенолола сопровождается указанными побочными эффектами, тогда как его кратковременное использование на поздних сроках относительно безопасно. При начале лечения в поздние сроки беременности атенолол, метопролол, пиндолол и окспренолол не вызывали нежелательных эффектов.

Эти препараты показаны для длительной терапии АГ у беременных, если метилдопа и гидралазин (и даже лабетолол) не контролируют АД или не могут быть назначены по какой-то другой причине.

α-адреноблокаторы

Данные по использованию этих препаратов при беременности скудны, описательны и недоказательны. Единственным показанием к их назначению являются редкие случаи феохромоцитомы у беременных.

α-, β-адреноблокаторы

Лабетолол представляет собой наиболее изученный препарат этой группы, применяющийся у беременных с АГ. Парентеральные формы используются для лечения тяжелой формы артериальной гипертонии. Некоторые исследователи полагают, что препараты данной группы более эффективны и безопасны (включая частоту таких побочных эффектов, как головная боль, аритмии, приливы), чем парентеральное введение гидралазина. Другие исследователи не находят различий. Данные по использованию лабетолола при хронической АГ у беременных представлены несколькими рандомизированными исследованиями, в ходе которых не удалось выявить никаких преимуществ лабетолола перед метилдопой. Сообщения о задержке развития плода на фоне приема лабетолола противоречивы, отдаленные результаты у детей неизвестны. Возможен гепатотоксический эффект. Лабетолол, таким образом, может быть использован как средство второго ряда.

Антагонисты кальция

Эти препараты используются для лечения острой и хронической АГ у беременных. Большинство исследований описательные и касаются использования антагонистов кальция (АК) при тяжелой АГ. Пероральные короткодействующие препараты могут спровоцировать резкое неконтролируемое падение АД (снижение плацентарного кровотока и снижение церебральной перфузии матери). Это особенно актуально при комбинации антагонистов кальция с внутривенным введением сернокислой магнезии (описаны тяжелые случаи гипотензии и угнетения сократимости миокарда). Таким образом, лучше избегать назначения антагонистов кальция при быстропрогрессирующей АГ беременных. Данные, касающиеся применения этих препаратов при хронической АГ беременных, также противоречивы. В многоцентровом рандомизированном исследовании при использовании нифедипина не было зарегистрировано ни пользы, ни вреда от назначения для матери и плода. Многоцентровое, проспективное, когортное исследование, посвященное использованию нифедипина в первом триместре беременности, не выявило повышения частоты больших пороков развития. Антагонист кальция нимодипин используется неврологами для лечения нарушений церебральной перфузии у женщин с эклампсией. Таким образом, нифедипин показан беременным женщинам с хронической АГ в случаях, когда АГ рефрактерна к лечению метилдопой или β-блокаторами или имеются противопоказания к их назначению.

Диуретики

Данные по использованию диуретиков противоречивы. При их использовании отмечено торможение физиологического увеличения объема плазмы у беременных. Субоптимальное увеличение объема плазмы может ассоциироваться с маловодием и нарушением развития плода, однако эти данные малоубедительны. Другая проблема — гиперурикемия на фоне приема диуретиков, которая может стать причиной ошибок в диагностике преэклампсии. В то же время не вызывают сомнений преимущества диуретиков в лечении популяции соль-чувствительных гипертоников, особенно в случаях быстро развивающейся рефрактерности к вазодилататорам. Многие исследователи рекомендуют продолжать терапию АГ диуретиками, назначенную до наступления беременности и во время беременности. Тиазидовые диуретики представляются как безопасные и эффективные препараты для лечения АГ у беременных, особенно в комбинированной терапии, из-за способности потенциировать действие других антигипертензивных препаратов. Они противопоказаны при беременности в тех случаях, когда маточно-плацентарное кровообращение уже снижено (преэклампсия и/или задержка внутриутробного развития). Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, в которые было включено более 7 тыс. женщин, получавших диуретики, выявил снижение развития отеков и/или артериальной гипертонии и не подтвердил повышения частоты неблагоприятных исходов для плода.

Ингибиторы АПФ и антагонисты АТ1-рецепторов

Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности, так как их применение ассоциировано с задержкой внутриутробного развития, маловодием (в результате олигурии плода), нарушением функции почек плода и неонатальной смертностью. Опубликованы данные о развитии костных дисплазий (нарушение оссификации свода черепа и укорочение конечностей). Несмотря на отсутствие сведений по применению у беременных женщин антагонистов АТ1, экспериментальные данные (смертность плодов и новорожденных от почечной недостаточности) позволяют признать, что эти средства абсолютно противопоказаны при беременности.

Грудное вскармливание

На этот счет имеются довольно скудные данные, которые, к сожалению, указывают на то, что большинство антигипертензивных препаратов выделяется с материнским молоком, иногда в таких концентрациях, которые могут вызывать гипотонию у новорожденных. Соответствующая информация представлена в монографии Briggs и соавт., рекомендациях Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии, обзорах White, Dillon и др. Считается, что, если мать получает антигипертензивную терапию, грудное вскармливание не противопоказано, за исключением лечения пропранололом и нифедипином, концентрации которых в грудном молоке такие же, как в плазме матери. В остальных случаях концентрации антигипертензивных препаратов в молоке достаточно малы и могут расцениваться как безопасные.

Артериальная гипертония, являющаяся наиболее частым осложнением беременности и основной причиной материнской и перинатальной смертности беременных, остается малоизученным заболеванием. Из-за незначительного прогресса в понимании ее патогенеза и отсутствия доказательной базы для внедрения новых терапевтических средств, ее лечение существенно не изменилось за последние десятилетия. На сегодняшний день можно сказать, что гипертония беременных радикально излечивается только родами.

Существует насущная необходимость глубокого изучения данной патологии. Соответствующие клинические исследования, представляющиеся на первый взгляд чрезвычайно сложными и малорентабельными, в итоге могли бы предоставить ценнейшую информацию, способную значительно снизить риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.


Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
О. Ю. Демичева
МГМСУ, ГКБ, Москва

www.lvrach.ru

Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности | Кирсанова Т.В., Михайлова О.И.

Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6].

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12].
В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4].
Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8].
Выделяют следующие 4 формы АГ у беременных.
• Хроническая АГ (это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед.).
• Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. беременности и не сопровождающееся протеинурией). В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. после родов.
• Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%.
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
• Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ:
а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;
б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось;
в) появление после 20 нед. признаков полиорганной недостаточности.
По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД >160 и/или ДАД>110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев – 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9].
Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. По истечении 12 нед. после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Через 1 мес. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. у половины женщин уровень АД остается повышенным. Через 3 мес. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9].
После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода.
В план обследования при АГ входят:
– консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога;
– инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая допплерометрия сосудов почек;
– лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с липидным спектром), микроальбуминурия (МАУ).
Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8].
Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14].
Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. в 2–3 приема. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери.
Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Метилдопа может усугублять диспропорциональную задержку жидкости в организме, и без того свойственную беременности. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15].
Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11].
По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11].
Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11].
В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. до 24 нед. гестации) c 18 до 3,8%. В 2009 г. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (sFlt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7].
При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности.
Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9].
Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Р. von Dadelszen в 2002 г. [16] провел метаанализ клинических исследований по β–блокаторам и сделал вывод, что задержка развития плода обусловлена не эффектом β–блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом, при этом все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза по сравнению с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.
В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. возвращается к исходному уровню.
Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние.
Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений.
Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. жизни. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2].
Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. Неблагоприятного влияния на плод не отмечено [3].
С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. и гестационной АГ. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. (12 женщин) – группа 2. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование.
Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. (р0,01). ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ.
Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения.

Литература
1. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. // Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25–8.
2. Осадчий К.К. βАдреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол // Кардиология. – 2010. – №1. – С 84–89.
3. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 29–33.
4. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. – 2012. – № 1. – С.32–38.
5. Cifkova R. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 9 (6). P. 647–649.
6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. 2007. Vol. 3(124). P. 2015–2016.
7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atenolol during pregnancy and postpartum // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45(1). P. 25–33.
8. Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. 2008. Vol. 29 (4). P. 340–345.
9. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G. American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Clin. Hypertens. 2009. Vol. 11 (4). P. 214–225.
10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. 2008. Vol. 31 (5). P. 299–306.
11. Montan S. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 16 (2). P. 111–115.
12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. A comprehensive review of hypertension in pregnancy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 5 (3). P. 534–538.
13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. A newborn with positive antiglobulin test whose mother took methyldopa in pregnancy // Turk. J. Pediatr. 2008. Vol. 50 (6). P. 592–594.
14. Podymow T., August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. 2008. Vol. 51 (4). P. 960–969.
15. Seremak–Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa in therapy of hypertension in pregnant women // Ginekol. Pol. 2004. Vol. 75 (2). P. 160–165.
16. von Dadelszen P., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941–945.

www.rmj.ru


Смотрите также

Регистрация на сайте

Пароль будет отправлен тебе на e-mail.

 

×