Диагностика атопического дерматита
Атопический дерматит - диагностика, симптомы и лечение в EMC
Атопический дерматит (или нейродермит) - одно из наиболее распространенных кожных заболеваний. Это воспалительное поражение кожи аллергической природы, которое вызывает множество различных факторов — аллергенов, поступающих в организм с пищей, контактным путем (при соприкосновении с кожей) или при вдыхании. Основные проявления - кожные высыпания, чаще всего в местах крупных складок, лица, шеи и главное – зуд. Начинаясь, как правило, в детском возрасте, заболевание принимает хронический характер и протекает с периодами обострений.
С момента открытия заболевание имело более ста обозначений, пока в 1923 году Coca и Cooke не предложили термин «atopia» (с греч. - странность, необычность) для определения состояния гиперчувствительности при поллинозе, астме, “атопической экземе”, которая позже в 1933 году была переименована Wize и Sulzberger в «атопический дерматит». С тех пор это название является общепринятым.
Атопический дерматит – мультифакторное воспалительное заболевание кожи. На его развитие влияют наследственность, нарушения в работе иммунной системы и неблагоприятная окружающая среда.
Причины возникновения заболевания
Первичное появление симптомов заболевания происходит под влиянием различных внешних и внутренних факторов, преимущественно у детей первых лет жизни. Атопический дерматит может рецидивировать, что часто приводит к психологическим проблемам в процессе становления личности и снижению качества жизни во взрослом возрасте.
Одна из главных причин развития атопического дерматита - генетическая предрасположенность. Доказано, что в развитии аллергических заболеваний могут участвовать более 20 генов.
Согласно исследованиям, атопический дерматит развивается у 80% детей, родители которых страдают этим заболеванием. Более 50% детей наследуют эту болезнь, если болен только один родитель. При этом, если атопический дерматит диагностирован у матери, риск повышается в 1,5 раза.
Стадии развития заболевания
Чаще всего атопический дерматит проявляется в детском возрасте и имеет различные стадии течения, симптомы могут различаться в зависимости от возраста.
Единой общепринятой классификации атопического дерматита не существует, но есть рабочая версия, согласно которой выделяются 4 стадии заболевания.
Начальная стадия. Как правило, развивается у детей с повышенной ранимостью кожи и слизистых, неустойчивостью водно-солевого обмена, склонностью к аллергическим реакциям и снижением сопротивляемости к различным инфекциям. Отличительные симптомы стадии: гиперемия, отечность и шелушение кожи на щеках. При своевременной и правильной терапии излечивается полностью. Симптомы не проходят самостоятельно, при неправильном и несвоевременном лечении возможно обострение симптомов или переход заболевания в более тяжелую стадию.
Стадия выраженных кожных изменений, или стадия прогрессирования. Практически всегда включает две фазы: острую и хроническую.
Стадия ремиссии. Исчезновение или значительное сокращение симптомов. Длительность стадии – от нескольких недель до 5-7 лет. В сложных случаях заболевание протекает без ремиссии и сохраняется всю жизнь.
Стадия клинического выздоровления. По данным клинической диагностики проявления заболевания отсутствуют в течение 3-7 лет и более.
Формы атопического дерматита
Для каждой формы характерно наличие зуда разной интенсивности.
Младенческая форма (с рождения до 2 лет). На коже появляются покраснения и маленькие пузырьки, из которых при нажатии выделяется кровянистая жидкость. Жидкость, высыхая, превращается в желтовато-коричневые корочки. Зуд усиливается по ночам. Вследствие расчесов появляются следы и трещины на коже. Симптомы чаще всего проявляются на лице, могут быть на руках и ногах (в локтевых и подколенных сгибах), ягодицах.
Детская форма (3-7 лет). На коже появляются краснота, отек, корочки, нарушается целостность кожных покровов, кожа становится толще, сильнее проявляется кожный рисунок. Образуются узелки, бляшки и эрозии. Трещины на ладонях, пальцах и стопах причиняют сильную боль.
Подростковая форма (8 лет и старше). На коже появляются красные бляшки с расплывчатыми краями, выраженная сухость кожи, множество зудящих трещин. Наиболее часто заболевание локализуется на сгибательных поверхностях рук и ног, запястьях, тыльной поверхности стоп и ладоней.
Распространенность атопического дерматита
Ограниченный. Заболевание проявляется только в области шеи, запястья, локтевых и подколенных сгибов, ладоней и тыльной стороны стоп. Остальная поверхность кожи остается без изменений. Зуд умеренный.
Распространенный. Заболевание занимает более 5% поверхности тела. Высыпания распространяются на конечности, грудь и спину. Остальные кожные покровы приобретают землистый оттенок. Зуд становится интенсивнее.
Диффузный. Поражается вся поверхность кожи. Зуд выраженный и интенсивный.
Тяжесть течения
Оценивается на основе интенсивности кожных высыпаний, распространенности процесса, размеров лимфатических узлов и др.
Легкое течение. Отличается легкой гиперемией, выделением жидкости (экссудацией), шелушением, единичными высыпаниями, слабым зудом. Обострения происходят 1-2 раза в год.
Течение средней тяжести. Усиливается выделение жидкости, появляются множественные очаги поражения. Зуд становится более интенсивным. Обострения происходят 3-4 раза в год.
Тяжелое течение. Появляются множественные обширные очаги поражения, глубокие трещины, эрозии. Зуд усиливается, становится непроходящим.
Симптоматика
Клинические проявления характеризуются эритематозными, экссудативными и лихенойдными высыпаниями, которые сопровождаются интенсивным зудом. Атопический дерматит часто связан с аномалиями барьерной функции кожи, сенсибилизацией к аллергенам и рецидивирующими кожными инфекциями. Дисбактериоз микробиоты кожи также может играть ключевую роль в развитии атопического дерматита. Научно доказано, что атопический дерматит является кожным симптомом системного расстройства и часто проявляется, как первый шаг в так называемом «атопическом марше», который вызывает бронхиальную астму, пищевую аллергию и аллергический ринит.
Основные симптомы атопического дерматита
- ихтиоз, ксероз, сухая кожа
- гиперлинеарность ладоней
- потемнение кожи глазниц
- признак Гертога (недостаток или отсутствие волос с наружной части бровей)
- складка Денье-Моргана (продольная складка нижнего века)
- стойкий белый дермографизм
- белый лишай, волосяной лишай
- фолликулярный кератоз
- складки на передней поверхности шеи
Дополнительные симптомы:
- бледность лица
- низкая граница роста волос
- замедленная реакция на ацетилхолин
- линейные борозды на кончиках пальцев
- кератоконус или катаракта
Как диагностировать атопический дерматит?
Диагностика атопического дерматита начинается с обязательного посещения врача дерматолога-аллерголога. В расширенную аллергодиагностику входят лабораторные анализы крови на аллергены, диагностика пищевой непереносимости, молекулярная диагностика, а также прик-тесты.
Молекулярная диагностика - самый современный метод, позволяющий максимально точно и быстро выявить причинно-значимые факторы заболевания даже в самых сложных случаях, когда остальные виды анализов оказываются неинформативными.
Основные критерии диагностики:
- Зуд кожи
- Высыпания на коже: у детей до 2 лет – на лице и на сгибах локтей и коленей, у детей старшего возраста и взрослых – утолщение кожи, усиление рисунка, пигментация и расчёсы в области сгибов конечностей
- Хроническое течение с возможностью рецидивов
- Наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе
- Заболевание впервые появилось в возрасте до 2 лет
Дополнительные показатели:
- Сезонность обострений (прогрессирование осенью и зимой, регрессирование летом)
- Обострение заболевания при наличии провоцирующих факторов (аллергены, пищевые продукты, стресс и т.д.)
- Повышение общего и специфических IgE в крови
- Повышение уровня эозинофилов (подвид гранулоцитарных лейкоцитов) в крови
- Гиперлинеарность ладоней (повышенное количество складок) и подошв
- Фолликулярный гиперкератоз («гусиная кожа») на плечах, предплечьях, локтях
- Появление зуда при повышенном потоотделении
- Сухость кожи (ксероз)
- Белый дермографизм
- Склонность к кожным инфекциям
- Локализация патологического процесса на кистях и стопах
- Экзема сосков
- Рецидивирующие конъюнктивиты
- Гиперпигментация кожи в области вокруг глаз
- Складки на передней поверхности шеи
- Симптом Дэнье-Моргана
- Хейлит (воспаление красной каймы и слизистой оболочки губ)
Для установления диагноза необходимо сочетание 3 основных и не менее 3 дополнительных критериев.
Диагностика эффективности терапии
Оценка степени тяжести
- EASI: индекс площади и тяжести экземы (для врача). Оценка распространенности в 4 отдельных областях (голова и шея, туловище, верхние конечности, нижние конечности).
- POEM: опросник выраженности экземы (для пациентов). Пациент сам оценивает выраженность и интенсивность симптомов за последние 7 дней, отвечая на вопросы анкеты.
Оценка качества жизни пациента
- Дерматологический индекс качества жизни (DLQI). Пациент оценивает влияние заболевания на выраженность симптомов, ощущений, повседневную активность, досуг, трудовую/учебную производительность, личные взаимоотношения и лечение в течение короткого промежутка времени (1 неделя)
- Опросник WPAI:SHP. Оценка влияния атопического дерматита на продуктивность в течение последних 7 дней. Как течение заболевания сказывалось на возможности работать и выполнять ежедневные активности.
Осложнения болезни
Атопический дерматит часто осложняется развитием вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Самое частое инфекционное осложнение – появление вторичной бактериальной инфекции в виде стрепто- и/или стафилодермии. Пиококковые (гнойные) осложнения проявляются в виде различных форм гнойного поражения кожи: остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного или стрептококкового импетиго, фурункулов.
Различная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто усложняет течение атопического дерматита, негативно влияет на результативность лечения. Наличие грибковой инфекции может изменить симптоматику атопического дерматита: возникают очаги с четкими фестончатыми и приподнятыми краями, часто рецидивирует хейлит, возможны поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.
Пациенты с атопическим дерматитом чаще страдают вирусной инфекцией (вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека). Герпетическая инфекция может провоцировать развитие редкого и тяжелого осложнения – герпетической экземы Капоши. При экземе Капоши появляются распространенные высыпания, сильный зуд, повышается температура, быстро присоединяется гнойная инфекция. В ряде случаев поражается центральная нервная система, глаза, развивается сепсис.
Увеличение лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях может быть связано с обострением атопического дерматита. Данное состояние проходит самостоятельно, либо после адекватно проведенного лечения.
Офтальмологические осложнения атопического дерматита - рецидивирующие конъюнктивиты, сопровождающиеся зудом. Хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион (выворот века) и вызывать слезотечение.
Способы лечения
Эффективное лечение атопического дерматита невозможно без системного подхода, который включает в себя:
- Элиминационные мероприятия: предотвращение контакта с раздражителями, в том числе в продуктах питания, и бытовыми аллергенами.
- Вне зависимости от тяжести течения заболевания при необходимости лечение дополняют антигистаминными препаратами, антибактериальными, противовирусными и антимикотическими средствами.
- Смягчающие и увлажняющие средства для восстановления нарушенной барьерной функции кожи. В настоящее время известно, что добавление смягчающего средства с преобладанием церамидов к стандартной терапии приводит как к клиническому улучшению, так и к уменьшению потери воды через кожу и улучшению целостности рогового слоя. Данные средства рекомендуется использовать в качестве поддерживающей терапии в период ремиссии.
- Топические глюкокортикостероиды являются основой противовоспалительного лечения, показывая высокую эффективность в борьбе с острым и хроническим воспалением кожи при ограниченных поражениях. Из-за опасений по поводу возможных побочных эффектов, связанных с постоянным применением, данные препараты не используются для поддерживающей терапии.
- Ингибиторы кальциневрина абсолютно безопасны при поражении кожи лица и век. Несколько исследований крема пимекролимус выявили, что применение препарата на самых ранних стадиях заболевания приводит к значительному уменьшению потребности в «спасательной» терапии глюкокортикостероидами.
- При среднетяжелом течении актуально использование фототерапии. Она воздействует на воспалительные клетки (нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги, клетки Лангерганса) и изменяет выработку цитокинов, также обладает стойким антибактериальным эффектом. Более того, фототерапия лучами УФ-спектра способна оказывать нормализующее влияние на иммунный статус.
- При тяжелом течении атопического дерматита кроме топических средств лечение включает в себя использование системных глюкокортикостеройдов короткими курсами и циклоспорина. В 55% случаев положительный эффект наступает после 6-8 недель использования. Непрерывная терапия не рекомендована более 1-2 лет, потому что циклоспорин обладает потенциальной токсичностью.
- Биологическая терапия в лечении атопического дерматита.
Дупилумаб - первое в мире средство от атопического дерматита на основе моноклональных антител. Это класс препаратов, которые обладают высокой селективностью в отношении ключевых компонентов патологического процесса. Антитела обладают способностью точно связываться с антигеном благодаря специальным антигенсвязывающим участкам, имеющим к нему высокую специфичность. Для лекарств на основе антител это определяет их селективность в отношении конкретной мишени. Новые лекарства действуют там, где предыдущие препараты бессильны. По этой причине они могут быть эффективнее или использоваться в случаях, когда болезнь оказалась резистентной к традиционным препаратам.
Также недавно было выявлено, что омализумаб является наиболее эффективным препаратом в лечении аллергической астмы и аллергического ринита. Таким образом, он может потенциально нейтрализовать действие иммуноглобулина при атопическом дерматите.
Профилактика атопического дерматита
При атопическом дерматите кожный зуд могут спровоцировать даже вполне безобидные факторы, например, одежда и влага. Именно поэтому рекомендуется носить натуральные ткани и избегать интенсивных физических нагрузок. Стиральные порошки, даже в небольших количествах остающиеся на белье и одежде, могут раздражать кожу, поэтому рекомендуется использовать гипоаллергенные стиральные порошки на основе мыла, добавляя повторный цикл полоскания белья. Следует также исключить средства, содержащие отдушки и консерванты, а новые косметические продукты перед употреблением пробовать на небольшом участке кожи.
Необходимо очищать и увлажнять кожу, т.к. при атопическом дерматите из-за нарушений в липидном обмене кожи повышается ее сухость. Нарушение защитной функции может стать причиной развития вторичных бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. Именно поэтому кожа при атопическом дерматите требует особого ухода: очищающие средства для душа («мыло без мыла»), а также масла для ванн; после мытья не растирая кожу необходимо сразу нанести увлажняющее средство. Увлажняющие кремы и бальзамы можно наносить несколько раз в день.
Первичная профилактика
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития атопического дерматита и должна проводиться еще во время беременности. Известно, что заболевание передается по наследству, и если оно есть у обоих родителей, вероятность заболеть у будущего ребенка 60 – 80%.
Рекомендуется исключить из рациона беременной высокоаллергенные продукты, такие, как шоколад, цитрусовые, мед, орехи и др. С другой стороны, питание должно быть разнообразным, нужно избегать одностороннего углеводного питания. Важно своевременное лечение гестозов, которые значительно повышают проницаемость барьера «плацента-плод» и способствуют аллергизации. Рекомендуется ограничить медикаментозную нагрузку, так как многие лекарственные средства могут вызывать аллергию. Исключение перегрузок на работе и профессиональной вредности во время беременности.
Не менее важна профилактика после рождения ребенка, где очень важную роль играет грудное вскармливание, так как грудное молоко максимально адаптировано под потребности новорожденного и не содержит чужеродных белков, на которые может возникать аллергия.
Ребенку с предрасположенностью к атопическому дерматиту медикаментозное лечение должно назначаться только по четко обоснованным показаниям, так как лекарства могут выступать в роли аллергенов, стимулирующих выброс иммуноглобулина.
Вторичная профилактика
Проводится, когда у ребенка диагностирован атопический дерматит и предназначена для снижения количества обострений и улучшения качества жизни.
Обострения атопического дерматита могут вызывать:
- клещи домашней пыли;
- плесень, образующаяся на земле домашних растений и в сырых помещениях;
- компоненты косметических или моющих средств;
- шерсть животных и др.
В этом случае помогут регулярная влажная уборка (в том числе – с использованием моющих пылесосов), частая смена постельного белья, обработка стен с кафельным покрытием противогрибковыми растворами, использование одежды из натуральных тканей (кроме шерсти).
Записаться на прием к дерматологу ЕМС можно по телефону: +7 (495) 933 66 55.
www.emcmos.ru
| Фармакологическая группа | МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
| Системная терапия | |||||
| Антигистаминные препараты (уровень доказательности от А-В-С) | Лоратадин (второго поколения) | таблетки, 10 мг; сироп во флаконе | Взрослым и детям старше 12 лет назначают 1 таблетку (10 мг) или 2 чайные ложки сиропа в сутки. Длительность курса лечения - 10–15 дней. Детям в возрасте от 3 до 12 лет - назначают по 1/2 таблетки или 1 чайную ложку сиропа в сутки. | 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней | Применять при обострении. Детям школьного возраста целесообразно назначение антигистаминных препаратов второго поколения, не обладающих седативным свойством и не снижающих концентрацию внимания. У детей до 2-х лет антигистаминные препараты второго поколения не применяют
|
| Дезлоратадин (третьего поколения) | таблетки, 5 мг; сироп во флаконе | детям от 1 до 5 лет 2,5 мл сиропа, от 6 до 11 лет 2,5 мг или 5 мл сиропа, старше 12 лет 5 мг или 10 мл сиропа в день | 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней | ||
| Цетиризин (второго поколения) | таблетки, 10 мг | детям старше 2-х лет 0,25 мг/кг массы тела 1 раз в день | 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней | ||
| Хлорапирамин (первого поколения) | таблетки, 25 мг раствор для инъекций – ампулы по 1,0 мл (20 мг) | Детям начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл). В дальнейшем повышение дозы лимитируется преимущественно появлением побочных эффектов. Детям в возрасте 1-12 месяцев - 5 мг (0,25 мл) Детям в возрасте 2-6 лет - 10 мг (0,5 мл) Детям в возрасте 7-14 лет - 10-20 мг (0,5-1 мл) Суточная доза не должна превышать 2 мг/кг массы тела. Детям: В возрасте 1-12 месяцев по 1/4 таблетки (6,25 мг) 2-3 раза в день (в растертом до порошка виде вместе с детским питанием). В возрасте 1-6 лет по 1/4 таблетки (8,3 мг) 3 раза в день или по 1/2 таблетки 2 раза в день. В возрасте 6-14 лет по 1/2 таблетки (12,5 мг) 2-3 раза в день. | 1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней | ||
| Дифинилгидра- (первого поколения) | Порошок и таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг; р-р для инъекций 1% (ампулы и шприц-тюбик). Свечи по 5 мг, 1 мг, 15 мг и 20 мг. | Детям дифинилгидрамин назначают в меньших дозах: до 1 года - по 0,002-0,005 г, от 2 до 5 лет - по 0,005-0,015 г, от 6 до 12 лет - по 0,015-0,03 г на прием. Свечи с дифинилгидра- вводят в прямую кишку 1-2 раза в день после очистительной клизмы или самопроизволь- | 1-3 раза в день в течение, в среднем, 7-10 дней | ||
| Клемастин (первого поколения) | таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл | детям от 1 года до 3 лет по 2,0-2,5 мл сиропа 2 раза в день; от 3-6 лет – по 5,0 мл (0,5 мг) 2 раза в день; старше 7 лет по 5,0-10,0 мл (0,5-1,0 мг) 2 раза в день | 1 -2 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней | ||
| Мебгидролин (первого поколения) | таблетки, драже по 50 и 100 мг | детям до двух лет по 50-100 мг в день, от 2 до 5 лет по 50-150 мг в день, | 1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней | ||
| Хифенадин | таблетки, 10 и 25 мг | детям до 3 лет по 5 мг, 3-7 лет по 10-15 мг -2-3 раза в день | 1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней | ||
| Диметинден | капсулы по 4 мг, капли (1 мл – 20 капель - 1 мг) | Детям целесообразнее назначать препарат в виде капель. Детям старше 3 лет назначают по 15-20 капель в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 3 лет - по 10-15 капель 3 раза в сутки. | 1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 7-10 дней | ||
| Наружная терапия | |||||
| Глюкокортико- | Клобетазол пропионат | 0,05% мазь, крем | зависит от количества очагов поражения | 1-2 раза в день наружно | Препараты выбора. Длительное и непрерывное применение ТГКС у грудных детей может вызвать подавление функции коры надпочечников. У грудных детей пеленки могут действовать как окклюзионные повязки и увеличивать абсорбцию кортикостероидов. При поддерживающей терапии в лечении пациентов с умеренной и тяжелой степенью АД, испытывающих частые рецидивы, следует рассмотреть целесообразность |
| Сильные (III) | Бетаметазона валерианат | 0,1%мазь, крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
| Метилпредни- золона ацепонат | 0,05%мазь, крем, эмульсия | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Мометазона фуроат | 0,1% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Гидрокортизона-17 бутират | 1,0% мазь, крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Флютиказона пропионат | 0,05% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Бетаметазона дипропионат | 0,05% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Десонид | 0,1% крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Предникарбат | 0,25% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Умеренно сильные (II) | Флуоцинола ацетонид | 0,025% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
| Триамцинолона ацетонид | 0,1% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Аклометазона дипропионат | 0,05% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Флуметазона пивалат | 0,02% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Слабые (I) | Дексаметазон | 0,025% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
| Преднизолон | 0,25%, 0,5% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Гидрокортизона ацетат | 0,1%, 0,25%, 1,0% и 5,0% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Комбинирован- ные | Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол | трехкомпонентная мазь, содержащая в 1000 мг: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10мг) | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | Применяются при присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции |
| Гидрокортизон + натамицин + неомицин | трехкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: гидрокортизон + натамицин (10 мг) + неомицин (3500 ЕД) | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Бетаметазон + гентамицин | двухкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: бетаметазон (1мг) + гентамицина сульфата (1 мг) | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Ингибиторы кальциневрина | Такролимус | 0,1% мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | необходимо рассматривать применение топического такролимуса , для пациентов в возрасте двух лет и старше, на короткий курс, в сулчаях когда интермиттирую- щая терапия средней или тяжелой формы АД не контролируется использованием топических кортикостероидов или в случаях серьезного риска отрицательного эффекта от дальнейшего использования топических кортикостероидов, в частности, атрофии кожи [4,5] |
| Пимекролимус | 1% крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Препараты цинка | Пиритион цинк активированный | 0,2% крем, мазь, спрей | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
diseases.medelement.com
Атопический дерматит. Информация для пациентов
Что такое атопический дерматит
Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую.С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию.
Фото: атопический дерматит у детей
Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка. Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии). Диагностика атопического дерматита
Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г.
Основные критерии:
- Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже;
- Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые - выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
- Личная и\или семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников).
- Хроническое или рецидивирующее течение.
Дополнительные (малые) критерии:
- Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами.
- Пищевая и/или лекарственная аллергия.
- Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет).
- Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней («складчатые») и подошв.
- Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса).
- Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
- Шелушение, ксероз (сухость кожи).
- Неспецифические дерматиты рук и ног.
- Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы).
- Белый дермографизм.
- Бледность или эритема (покраснение) лица.
- Зуд при повышенном потоотделении.
- Складки на передней поверхности шеи.
- Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз - аллергическое сияние). - Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке)
- Экзема сосков.
- Хейлит.
- Рецидивирующий конъюнктивит.
- Кератоконус (коническое выпячивание роговицы).
- Передние субкапсулярные катаракты.
- Влияние стресса, факторов окружающей среды.
- Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей.
Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных.
Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс.
Аллергены и атопический дерматит
Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов. К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:- коровье молоко
- куриное яйцо
- рыба
- пшеница
- соя
- арахис и орехи
Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных.
Атопический дерматит и микроорганизмы
Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.
Раздражающие факторы
Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита.
В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется.
(по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL»)
Лабораторные и инструментальные исследования.
- Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком).
- Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания.
- Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться.
- Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании.
- Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии.
Лечение и профилактика атопического дерматита
Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций.
Эмоленты в лечении атопического дерматита
Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды. Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления.В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них.
Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство.
Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства.
Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе.
Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии.
При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик и\или противогрибковый препарат).
Местные ингбиторы кальциневрина
Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков
Системная терапия атопического дерматита
Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения.Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей.
Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов.
Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии.
Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД.
По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)
medspecial.ru
| Фармакологичес- кая группа | МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
| Системная терапия | |||||
| Антигистаминные препараты (уровень доказательности от А-В-С) | Лоратадин (второго поколения) | таблетки, 10 мг | 10 мг | 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10 дней | Применять при обострении. При наличии выраженного кожного зуда предпочтитель-
|
| Дезлоратадин (третьего поколения) | таблетки, 5 мг | 5 мг | 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней | ||
| Цетиризин (второго поколения) | таблетки, 10 мг | 10 мг | 1 раз в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней | ||
| Хлорапирамин (первого поколения) | таблетки, 25 мг раствор для инъекций – ампулы по 1,0 мл (20 мг) | 25 мг, 1-2 мл | по 1 таб. 1-3 раза в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней. р-р для инъекций применяют в/м или в/в по 1,0-2,0 мл в сутки. | ||
| Дифинилгидра- мин (перового поколения) | Порошок и таблетки по 20 мг; 30 мг и 50 мг; р-р для инъекций 1% (ампулы и шприц-тюбики). | 50 мг, 1-2 мл | по 1 таб., пор. 1-3 раза в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней. р-р для инъекций применяют в/м или в/в по 1,0-2,0 мл в сутки. | ||
| Клемастин (первого поколения) | таблетки 1 мг, сироп, ампулы по 2,0 мл | 1 мг | 1 - 2 раза в сутки в течение, в среднем, 10-15 дней | ||
| Мебгидролин (первого поколения) | таблетки, драже по 50 и 100 мг | 100 мг | по 100 мг 1-3 раза в сутки, в среднем, в течение 10-15 дней | ||
| Хифенадин | таблетки, 10 и 25 мг | 25 мг | по 1 таб. 3 раза в сутки, в среднем, в течение, 10-15 дней | ||
| Диметинден | капсулы по 4 мг, капли (1 мл – 20 капель – 1 мг) | 20-40 мг | по 1 капсуле 2-3 раза в день, в среднем, в течение, 10-15 дней; капли назначают в разовой дозе 20-40 капель 3 раза в сутки. | В зависимости от возраста – от 10 до 40 капель | |
| Наружная терапия | |||||
| Глюкокортико- стероидные препараты наружного применения (уровень доказательности А) Очень сильные (IV) | Клобетазол пропионат | 0,05%мазь, крем | зависит от количества очагов поражения | 1-2 раза в день наружно | Препараты выбора. Местное применение ТГКС при длительном применении может вызвать появление стрий и атрофии кожи, причем эти побочные эффекты более выражены на фоне применения высокоактивных препаратов и окклюзионных повязок. |
| Сильные (III) | Бетаметазона валерианат | 0,1%мазь, крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
| Метилпреднизолона ацепонат | 0,05%мазь, крем, эмульсия | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Мометазона фуроат | 0,1% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Гидрокортизона-17 бутират | 1,0% мазь, крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Флютиказона пропионат | 0,05% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Десонид | 0,1% крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Бетаметазона дипропионат | 0,05% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Предникарбат | 0,25% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Умеренно сильные (II) | Флуоцинола ацетонид | 0,025% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
| Триамцинолона ацетонид | 0,1% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Аклометазона дипропионат | 0,05% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Флуметазона пивалат | 0,02% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Слабые (I) | Дексаметазон | 0,025% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | |
| Преднизолон | 0,25%, 0,5% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Гидрокортизона ацетат | 0,1%, 0,25%, 1,0% и 5,0% крем, мазь | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Комбинирован- ные | Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол | трехкомпонентная мазь, содержащая в 1000 мг: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10мг) | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | Применяются при присоединении вторичной пиогенной, грибковой инфекции |
| Гидрокортизон + натамицин + неомицин | трехкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: гидрокортизон + натамицин (10 мг) + неомицин (3500 ЕД) | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Бетаметазон + гентамицин | двухкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: бетаметазон (1мг) + гентамицина сульфата (1 мг) | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | ||
| Ингибиторы кальциневрина (уровень доказательности А-В) | Пимекролимус | 1% крем | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | Имеется несколько РКИ, подтверждающих эффективность терапии атопического дерматита |
| Препараты цинка (уровень доказательности B-C) | Пиритион цинк активированный | 0,2% крем, мазь, спрей | зависит от количества очагов и площади поражения | 1-2 раза в день наружно | Имеется несколько сравнительных рандомизирован- ных многоцентровых двойных слепых (с дополнительным открытым периодом) плацебо- контролируемых исследований эффективности местного применения активированного цинк пиритиона при легком и среднетяжелом атопическом дерматите |
diseases.medelement.com
Атопический дерматит: симптомы и диагностика
Атопический дерматит является аллергическим заболеванием кожи, которое возникает по ряду причин и характеризуется рецидивирующим течением.
Симптомы атопического дерматита:
- Повышенная сухость кожи и нестерпимый зуд
- Сыпь и кожные поражения на руках, ногах, внутри складок локтей, а также в области лица.
- Кожа на пораженном участке со временем заметно уплотняется и начинает сильно шелушиться.
Эпидемиология атопического дерматита:
Атопический дерматит чаще всего поражает детей дошкольного возраста и младенцев. Заболевание может возникнуть и в более зрелом возрасте, но это бывает крайне редко, обычно атопический дерматит начинается в младенчестве. По мере взросления состояние может нивелироваться и даже полностью исчезнуть. Люди, которые проживают в холодном и сухом климате более восприимчивы к данному недугу, поэтому у них болезнь рецидивирует гораздо чаще, чем у тех, кто живет в более теплом и влажном климате.
Патофизиология и причины:
Атопический дерматит часто называют экземой. Хотя термины "атопический дерматит" и "экзема" часто используются взаимозаменяемо, они все-таки представляют собой несколько разные состояния.
Атопический дерматит является наиболее распространенным видом экземы. Сама же экзема может включать следующие состояния:
- аллергическая контактная экзема
- контактная экзема
- дисгидротическая экзема
- нумулярная экзема
- себорейная экзема
- нейродермит
- застойный дерматит
Точная причина атопического дерматита неизвестна. Это заболевание часто встречается в семьях, где один из родителей или оба страдают или страдали от этого заболевания, но и может быть вызвано несколькими факторами окружающей среды. Люди с атопическим дерматитом могут иметь другие иммунологические расстройства, такие как сенная лихорадка и астма.
Диагностика и лечение атопического дерматита:
Атопический дерматит чаще всего диагностируется на основании клинических симптомов. Симптомы могут отличаться у разных людей. Некоторые люди могут иметь другие аллергические или иммунологические расстройства, такие как сенная лихорадка и астма, а некоторые могут иметь семейную историю атопического дерматита.
Существует несколько тестов для выявления и подтверждения атопического дерматита. Кожные тесты с использованием аллергенов являются одними из наиболее распространенных тестов, который используется для диагностики данного состояния.
Лечение атопического дерматита зависит от тяжести заболевания. Одним из основных способов лечения является предотвращение контакта с аллергеном, а также с раздражителями, которые вызывают обострение дерматита.
Лекарства, используемые для лечения атопического дерматита, включают мази и специальные кремы для кожи, которые помогают снизить аллергические реакции, в том числе кортикостероиды.
Также в некоторых случаях могут потребоваться антибиотики, которые используются для лечения и профилактики инфекций, вызванных бактериями. Антигистаминные средства используются для предотвращения аллергических вспышек.
Фото превью: luckclub.ru
www.pravda.ru
